제1조 보장종목

조문 원문

풀이

• 1① 특별약관2 는 상해비급여형(국내) · 질병비급여형(국내) · 비급여자기공명영상진단형(국내)의 세 종목이다. 앞의 둘은 해외여행 중에 입은 상해 또는 걸린 질병으로 의료기관에 입원 · 통원해 산정특례 대상 질환이 아닌 질환의 비급여 치료 · 처방조제를 받은 경우에 보상하되 비급여 MRI 는 빼고, 세 번째 종목이 그 MRI 를 따로 보상한다.
• 2특별약관1(중증)과 달리 "3대 비급여" 종목이 없다. 도수치료 · 체외충격파 · 비급여 주사는 제4조(보상하지 않는 사항)로 돌려져 있다. 여행 중 삐끗한 허리 · 발목으로 귀국 후 받는 도수치료가 대표적인 비중증 비급여인데, 이 특약에서는 보상 항목이 아니라는 뜻이다.
• 3기본형 해외여행 실손은 제4조의2 에서 국내 치료의 비급여를 빼 두었다. 특약1 이 그중 산정특례 질환을, 이 특약2 가 나머지 비중증 질환을 받는다. 해외 현지 병원비는 두 특약이 아니라 기본형 제3조의 "해외" 항목이다.
• 4표의 주)는 "비급여"의 정의이고, 두 번째 표는 심평원의 비급여 진료비용 공개와 진료비 확인제도 안내다. 국내 실손 특약2 와 비교하면 "해외여행 중에"와 "(국내)"가 더해졌고, 상품 명칭 조항은 없다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1여행 중 생긴 상해 · 질병인지가 첫 문턱이다. 귀국 후 국내에서 진단된 질병의 발병 시점, 여행 중 사고와 국내 치료 사이의 인과관계가 진료기록 · 사고 경위서로 확인된다.
• 2산정특례 대상 질환인지에 따라 특약1(보상 70% · 공제 3만원/30% · 도수 조건부 보상)과 특약2(보상 50% · 공제 5만원/50% · 도수 면책)로 갈리므로, 산정특례 등록 여부 · 주상병 · 치료 목적이 다툼의 출발점이다.
• 3"비급여 자기공명영상진단 제외"라는 괄호 때문에 상해 · 질병비급여 종목으로 MRI 를 청구하면 (3) 종목의 별도 공제 · 한도로 계산된다.

자주 묻는 질문

Q. 여행 중 허리를 삐끗해 귀국 후 도수치료를 받으면 여행자보험 비급여 특약으로 되나요?

이 조문의 세 종목에 도수치료 항목은 없고, 이 특약 제4조는 근골격계 이학요법 치료행위(도수치료 등)에 수반된 의료비 일체를 보상하지 않는다고 정한다. 그 질환이 산정특례 대상이면 특약1(중증)의 3대비급여 종목이 따로 정한다.

Q. 해외여행 비중증 비급여 특약은 무엇을 보장하나요?

이 조문에 따르면 해외여행 중 입은 상해 · 걸린 질병으로 국내 의료기관에 입원 · 통원해 받은 비급여 치료 · 처방조제(산정특례 대상 질환이 아닌 것)와, 그 치료를 위한 비급여 MRI 를 보장한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 급여 · 비급여
• 관리급여 · 도수치료
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 산정특례 (중증질환 본인부담 특례)
• 여행자보험 (해외 · 국내 여행보험)
• 해외여행 실손의료보험
• 해외여행 중 (주거지 출발부터 도착까지)

• 여행자보험 보장 범위 · 면책 · 항공기 지연 등 분쟁조정사례 5건

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