용어 사전실손
응급실 실손 · 응급실 비용 실비 · 비응급 응급실 · 권역응급의료센터 실손
응급실 진료비에 붙는 비용 항목의 하나다. 응급환자가 아닌 사람이 권역응급의료센터나 상급종합병원 응급실을 이용하며 낸 응급의료관리료는 실손 비급여 특약이 보상하지 않는다.
표준약관(2026-08) 실손 비급여 특약은 「응급의료에 관한 법률」 및 같은 법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 사람이 권역응급의료센터 또는 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료를 보상하지 않는다고 정한다.
이 조항은 범위가 좁다. 빠지는 것은 응급의료관리료라는 항목 하나이고, 같은 날 응급실에서 받은 검사 · 처치 등 다른 의료비가 이 조항으로 빠지는 것은 아니다. 권역응급의료센터 · 상급종합병원이 아닌 곳의 응급실 이용도 이 문언 밖이다.
실무에서는 응급환자였는지가 판단의 축이다. 진료비 세부내역서의 응급의료관리료 항목과, 응급실 기록에 적힌 내원 경위 · 증상을 함께 본다.
실손의료보험 표준약관 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제4조(보상하지 않는 사항) (1)상해비급여 ③ 8 (질병비급여 · 3대비급여 · 특별약관2도 같은 문언)
8. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조에 따른 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703
기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일
대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696
기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상
대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924
자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식
대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109
1cm 미만 직장 유암종, 작성자 불이익 원칙으로 암 인정
대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828
청약서 질문사항은 중요한 사항으로 추정
대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494
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