진료비 확인제도 (심평원 비급여 진료비 확인)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

돌려받은 금액과 실손. 진료비 확인으로 급여 대상이던 비용을 병원에서 돌려받으면 "본인이 실제로 부담한 금액"이 줄어든다. 이미 받은 실손 보험금과의 차이가 정산 문제로 이어질 수 있다. 보험회사의 직접 청구. 대법원 2022다216688 은 보험회사가 피보험자를 대위해 병원에 진료비 부당이득 반환을 구한 사안에서 피보험자에게 자력이 있으면 보전의 필요성이 없다며 각하한 원심을 유지했다. 진료비의 과다 여부를 다투는 주체와 경로가 갈린다. 공개 가격과 보상 요건. 특약은 비급여 진료비용 공개제도와 사전설명제도를 안내하도록 한다. 공개된 가격과 실제 청구 가격의 차이가 곧 면책 사유가 되는 것은 아니고, 약관의 보상 요건(치료 목적 · 제외 항목)으로 따로 판단한다.

진료비 확인제도 (심평원 비급여 진료비 확인) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 진료비 세부내역서에서 비급여 · 전액본인부담 항목을 확인하고 급여 대상 여부가 의심되는 항목을 표시한다. 3. 진료비 확인을 신청했다면 결과 통지와 병원 환불 금액을 보관한다. 4. 환불이 있으면 이미 청구 · 수령한 실손 보험금과의 관계를 정리한다.

용어 사전실손

진료비 확인제도 (심평원 비급여 진료비 확인)

진료비 확인요청 · 비급여 진료비 확인 · 심평원 진료비 환불 · 비급여 진료비용 공개 · 비급여 사전설명

병원에 낸 비급여(전액본인부담 포함) 진료비가 실제로 건강보험 적용 대상이었는지를 건강보험심사평가원에 확인하는 제도다. 실손 약관은 비급여 특약을 청약할 때 관련 제도를 안내하도록 적는다.

표준약관(2026-08) 실손 비급여 특약에는 건강보험심사평가원이 비급여 진료비용을 공개하고, 의료기관에서 지불한 비급여(전액 본인부담금 포함) 진료비용이 건강보험(의료급여)에 해당하는지 확인할 수 있도록 진료비 확인제도를 운영한다는 안내문이 있다.

특약은 비급여 진료비용 공개제도(심평원이 매년 비급여 진료비용을 조사해 최저 · 최고금액 등을 비교 · 공개)와 비급여 진료 사전설명제도(의료기관이 비급여 진료 전에 제공 항목과 가격을 미리 설명)를 계약자에게 설명 · 안내한다는 조항도 둔다.

실손과의 연결고리는 "본인이 실제로 부담한 금액"이다. 확인 결과 급여 대상이던 비용을 병원에서 돌려받으면 실제 부담액이 달라질 수 있다. 금감원과 심평원은 2026년 9월 실손 · 자동차보험 부당청구 의심 정보를 공유하는 업무협약을 맺었다.

약관 · 법령에서

실손의료보험 표준약관 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제1조(보장종목) 안내문

※건강보험심사평가원에서는 국민 알권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진료비용을 공개하고 있으며, 의료기관 등에서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비용이 건강보험(의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있도록 진료비 확인제도를 운영하고 있습니다.

실손의료보험 표준약관 특별약관2(비중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제7조(비급여 진료비용 공개제도 등의 안내)

회사는 계약자가 특별약관을 청약하였을 때 계약자의 알권리를 증진하고 합리적인 의료이용 선택에 도움이 될 수 있도록 「의료법」등 관계 법령에 따른 ‘비급여 진료비용 공개제도’와 ‘비급여 진료 사전설명제도’에 대해 설명하고 안내합니다.

※ 비급여 진료비용 공개제도 : 국민이 쉽게 이해하고 의료기관을 선택할 때 참고할 수 있도록 건강보험심사평가원이 매년 비급여 진료비용을 조사하여 최저․최고금액 등 비급여 진료비용에 대한 정보를 비교․공개하는 제도

※ 비급여 진료 사전설명제도 : 진료에 필요한 비급여 항목 및 가격을 환자가 사전에 인지하고 선택할 수 있도록 의료기관이 비급여 진료 전에 비급여 제공항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화하는 제도

실무에서 다퉈지는 지점

1돌려받은 금액과 실손. 진료비 확인으로 급여 대상이던 비용을 병원에서 돌려받으면 "본인이 실제로 부담한 금액"이 줄어든다. 이미 받은 실손 보험금과의 차이가 정산 문제로 이어질 수 있다.
2보험회사의 직접 청구. 대법원 2022다216688 은 보험회사가 피보험자를 대위해 병원에 진료비 부당이득 반환을 구한 사안에서 피보험자에게 자력이 있으면 보전의 필요성이 없다며 각하한 원심을 유지했다. 진료비의 과다 여부를 다투는 주체와 경로가 갈린다.
3공개 가격과 보상 요건. 특약은 비급여 진료비용 공개제도와 사전설명제도를 안내하도록 한다. 공개된 가격과 실제 청구 가격의 차이가 곧 면책 사유가 되는 것은 아니고, 약관의 보상 요건(치료 목적 · 제외 항목)으로 따로 판단한다.
4감독당국의 공조. 금감원과 심평원은 2026년 9월 실손 · 자동차보험 부당청구 의심 정보를 공유하고 과잉진료 이상징후에 공동 대응하는 업무협약을 맺었다.

확인할 것

가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다.
진료비 세부내역서에서 비급여 · 전액본인부담 항목을 확인하고 급여 대상 여부가 의심되는 항목을 표시한다.
진료비 확인을 신청했다면 결과 통지와 병원 환불 금액을 보관한다.
환불이 있으면 이미 청구 · 수령한 실손 보험금과의 관계를 정리한다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 진료비 확인제도 (심평원 비급여 진료비 확인)이란 무엇인가요?: 병원에 낸 비급여(전액본인부담 포함) 진료비가 실제로 건강보험 적용 대상이었는지를 건강보험심사평가원에 확인하는 제도다. 실손 약관은 비급여 특약을 청약할 때 관련 제도를 안내하도록 적는다.
Q. 진료비 확인제도 (심평원 비급여 진료비 확인)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 돌려받은 금액과 실손. 진료비 확인으로 급여 대상이던 비용을 병원에서 돌려받으면 "본인이 실제로 부담한 금액"이 줄어든다. 이미 받은 실손 보험금과의 차이가 정산 문제로 이어질 수 있다. 보험회사의 직접 청구. 대법원 2022다216688 은 보험회사가 피보험자를 대위해 병원에 진료비 부당이득 반환을 구한 사안에서 피보험자에게 자력이 있으면 보전의 필요성이 없다며 각하한 원심을 유지했다. 진료비의 과다 여부를 다투는 주체와 경로가 갈린다. 공개 가격과 보상 요건. 특약은 비급여 진료비용 공개제도와 사전설명제도를 안내하도록 한다. 공개된 가격과 실제 청구 가격의 차이가 곧 면책 사유가 되는 것은 아니고, 약관의 보상 요건(치료 목적 · 제외 항목)으로 따로 판단한다.
Q. 진료비 확인제도 (심평원 비급여 진료비 확인) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 진료비 세부내역서에서 비급여 · 전액본인부담 항목을 확인하고 급여 대상 여부가 의심되는 항목을 표시한다. 3. 진료비 확인을 신청했다면 결과 통지와 병원 환불 금액을 보관한다. 4. 환불이 있으면 이미 청구 · 수령한 실손 보험금과의 관계를 정리한다.