판례 · 결정례대법원 판례실손의료비

백내장 비급여 가격 조정은 기망 아니고, 채권자대위는 자력 있으면 각하

대법원 2024. 12. 24. 선고 2022다2166882024. 12. 24

한 줄 결론상고기각 — 손해배상청구 기각과 채권자대위 부분 소 각하가 그대로 확정됐다.

쟁점

약관 개정으로 다초점 인공수정체 비용이 실손 보장에서 빠지자 렌즈 비용은 내리고 검사비는 올려 청구한 의원에 대해 보험사가 공동 기망을 이유로 손해배상을, 예비적으로 피보험자를 대위한 진료비 부당이득 반환을 구할 수 있는가.

1실손의료보험자가 안과 의원을 상대로, 환자들이 백내장 수술 관련 보험금을 받는 과정에서 의원이 공모 · 방조해 보험금을 편취했다며 손해배상을 구하고, 예비적으로 피보험자들을 대위해 진료비 상당의 부당이득 반환을 구했다.
2의원은 실손의료비보험 약관 개정으로 다초점 인공수정체 비용이 면책 대상이 되자, 다초점 인공수정체 비용은 대폭 내리고 보장 대상인 검사비는 대폭 올리는 내용으로 환자들에게 진료비를 청구했다.
3환자들은 그 내용대로 작성된 진료비 내역서 등을 보험사에 내고 보험금을 받았다.
4보험사는 의원이 허위의 입 · 퇴원확인서를 작성했다고도 주장했다.

1원심은 백내장 수술 직후 회복과 경과 확인을 위해 수 시간 병원에 머무는 것도 입원으로 봄이 타당하므로 당일 퇴원했다는 사정만으로 허위 확인서를 작성했다고 단정할 수 없고, 가격 조정 후 그대로 청구했더라도 보험사를 기망해 보험금을 초과 지급받게 한 것이라고 보기 어렵다고 보아 주위적 청구를 기각했다.
2대법원은 백내장 수술이 원칙적으로 입원치료에 해당한다는 취지의 원심 이유 설시가 다소 부적절하다고 지적하면서도, 손해배상청구를 배척한 결론은 정당해 불법행위 성립에 관한 법리오해가 없다고 했다.
3예비적 청구에 대해서는, 임의 비급여 진료행위가 무효이고 보험금 지급사유에도 해당하지 않아 보험자가 피보험자에게 부당이득반환채권을 갖게 된 경우라도, 금전채권을 보전하기 위해 피보험자를 대위해 요양기관에 부당이득 반환을 구하는 채권자대위소송에서 채무자에게 자력이 있는 때에는 보전의 필요성이 인정되지 않는다는 전원합의체 법리를 들었다.
4원심이 보전의 필요성을 인정하지 않고 이 부분 소를 각하한 것에 법리오해가 없다고 했다.

상고기각 — 손해배상청구 기각과 채권자대위 부분 소 각하가 그대로 확정됐다.

실손보험자가 병원을 직접 상대하려면 피보험자의 무자력이 먼저 증명돼야 한다. 2019다229202 전원합의체 이후 구조가 그대로 유지되고 있다.
법정 비급여의 가격 책정 자체는 의료기관과 환자 사이의 문제로, 보험자에 대한 기망이 되려면 사실과 다른 청구가 있었는지부터 본다.
백내장 수술의 입원 해당 여부는 이 판결이 확정한 것이 아니다. 대법원은 원심의 해당 설시를 부적절하다고 지적했다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 진료 내용이 다르면 결론이 갈린다.