법령보험사기방지 특별법
제4조 보험사기행위의 보고 등
보험회사는 보험계약자등(계약자 · 피보험자 · 보험금 취득자 · 이해관계인)의 행위를 보험사기행위로 의심할 합당한 근거가 있으면 금융위원회에 보고할 수 있다.
조문 원문
보험회사는 보험계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약 또는 보험금 지급에 관하여 이해관계가 있는 자(이하 “보험계약자등”이라 한다)의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 금융위원회에 보고할 수 있다.
출처: 국가법령정보센터 — 보험사기방지 특별법 제4조. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.
풀이
- 1보험회사는 보험계약자등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 “합당한 근거”가 있으면 금융위원회에 보고할 수 있다. “할 수 있다”이므로 보고 자체는 재량이다.
- 2이 조문에서 “보험계약자등”이 정의된다 — 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약 또는 보험금 지급에 이해관계가 있는 자. 이 범위가 제5조(보호) · 제6조(통보) · 제7조(입원적정성)에 그대로 이어진다.
- 3“그 밖에 이해관계가 있는 자”가 누구까지인지(예: 병원 · 정비업체)는 조문이 열거하지 않는다.
실무 · 시험 · 청구에서
- 청구인 — 보고는 “합당한 근거”를 전제로 한다. 단순히 청구액이 크거나 가입 건수가 많다는 사정만으로 이 요건이 채워지는지는 조문이 말하지 않는다.
- 실무 — 보고(제4조, 재량)와 수사기관 통보(제6조, 의무)를 구분한다. 제6조는 같은 “합당한 근거”가 있으면 고발 · 수사의뢰 등 조치를 “하여야 한다”.
- 시험 — 보고 주체 보험회사, 보고 대상 금융위원회, “보험계약자등”의 정의가 이 조문에 있다.
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