퇴행성 요추 질환이 교통사고로 악화돼 인공디스크 수술 — 병원이 보험사에 청구할 자동차보험 진료수가는 사고로 인한 악화분 진료비만, 전액 인정한 원심 파기환송

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다1071672013. 04. 26

한 줄 결론원심판결 중 피고 패소 부분 파기, 서울중앙지방법원 합의부에 환송 — 기왕증 악화로 추가된 진료비 범위를 다시 심리하라는 취지(보험회사 쪽으로 파기).

실무 포인트자동차보험 진료비라도 기왕증 부분은 보험사가 병원에 줄 의무가 없다. 진료수가 기준(국토해양부 고시) 제5조 제2항 제2호가 기왕증 진료비를 제외하되 사고로 악화된 추가 진료비는 인정하도록 한 것이 근거다.

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쟁점

기왕증(퇴행성 질환)이 있는 교통사고 환자에게 인공디스크 수술을 한 의료기관이 자동차보험사에 진료수가를 청구할 때, 수술비 전액을 받을 수 있는가 아니면 사고로 악화된 부분만인가.

1의료기관(원고)은 교통사고 환자에게 요추 3-4번 간 추간판을 제거하고 인공디스크를 삽입하는 수술을 했다. 환자의 요추 3-4번 간 지속적 통증은 기존 퇴행성 질환이 교통사고로 악화돼 나타난 것이었다.
2원심(서울중앙지방법원 2012. 10. 19. 선고 2012나17140)은 보험회사(피고)가 수술 진료비 전액을 자동차보험 진료수가로 지급할 의무가 있다고 봤고, 피고가 상고했다.

1자배법 제12조 제2항은 지급 의사 · 한도를 통지받은 의료기관이 국토해양부장관 고시 기준에 따라 진료수가를 청구할 수 있다고 하고, 고시(제2008-39호) 제5조 제2항 제2호는 기왕증 진료비를 인정 범위에서 빼되 교통사고로 악화된 경우 그 악화로 추가된 진료비는 인정한다.
2의료기관의 진료수가 청구권은 피해자의 보험회사에 대한 보험금 청구권 범위 안에서 인정되고, 기왕증이 사고와 경합해 악화된 경우 기여 정도만큼 피해자가 부담하는 것이 공평하다.
3그러므로 의료기관은 사고로 인한 기왕증 악화로 추가된 진료비 범위에서만 청구할 수 있는데, 원심은 그 범위를 심리하지 않고 전액을 인정해 법리를 오해했다.

원심판결 중 피고 패소 부분 파기, 서울중앙지방법원 합의부에 환송 — 기왕증 악화로 추가된 진료비 범위를 다시 심리하라는 취지(보험회사 쪽으로 파기).