교통사고와 기왕증이 겹친 치료 — 건강보험공단의 구상은 자배법상 "사고로 악화된 부분의 진료비" 범위에서

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2018. 3. 13. 선고 2017다2672172018. 03. 13

한 줄 결론파기환송(공제사업자 승소 방향) — 원심판결을 파기해 수원지방법원에 환송했다.

실무 포인트기왕증이 큰 교통사고 환자의 진료비는 책임보험(대인배상Ⅰ) 단계에서도 "사고로 악화된 부분"만 진료비로 인정됐다. 건강보험 급여 전액이 가해 차량 보험으로 구상되지 않는다.

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쟁점

교통사고 피해자의 상해가 사고와 기왕증(기여도 70%)이 겹친 결과일 때, 건강보험 급여를 지급한 국민건강보험공단이 가해 버스의 공제사업자에게 구상할 수 있는 범위는 공단이 지급한 급여 전액인가, 자배법 시행령의 책임보험 진료비 해당액인가.

1가해 버스 운전자가 2013. 12. 28. 갑자기 차로를 바꾸는 바람에 뒤따르던 승용차 운전자(피해자)가 버스를 피하려다 중앙선을 넘어 반대 차로의 차량과 부딪혔다. 버스의 배상책임은 버스 공제사업자(피고)가 인수하고 있었다.
2피해자는 2013. 12. 28.~2014. 4. 28. 병원 등에서 진료를 받았다. 국민건강보험공단(원고)은 2014. 2. 5.~5. 22. 총 진료비 3,144,680원 중 본인부담금 820,880원을 뺀 2,323,800원을 보험급여로 지급했다.
3원심은 버스 운전자의 과실비율을 80%로, 진료기록 감정 결과에 따라 피해자 상해에 대한 기왕증 기여도를 70%로 인정하면서도, 공단이 지급한 급여 2,323,800원 전액을 구상할 수 있다고 보았다.

1대법원은 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 공단은 급여에 든 비용 한도에서 제3자에 대한 손해배상청구권을 얻는데, 이는 중복 이익과 가해자의 면책을 막기 위한 것이어서, 불법행위와 기왕증이 경합하면 기왕증 기여도를 공제한 뒤 남은 손해배상청구권 범위에서 급여액 전액을 대위한다고 했다(2011다39038).
2자배법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서는 피해자 손해액이 자동차보험 진료수가기준에 따라 산출한 진료비 해당액에 미달하면 별표 1 한도에서 진료비 해당액을 책임보험금으로 지급하도록 한다. 진료수가 기준은 기왕증 진료비를 인정 범위에서 빼되 사고로 악화된 경우 그 악화로 인한 진료비는 인정하므로, 시행령 단서의 진료비는 기왕증 진료비 중 사고로 악화된 부분만이라고 했다(2012다107167).
3이 사건에서 손해액 754,723원(총 진료비 3,144,680원 × 기왕증 공제 후 30% × 과실 80%)이 진료비 해당액 943,404원(총 진료비 × 30%)에 미달하므로 공제사업자는 책임보험금으로 943,404원을 지급할 의무가 있고, 공단의 구상 범위도 그만큼이라고 했다.
4기왕증 진료비와 사고로 악화된 부분의 진료비를 구별하지 않고 급여 전액 구상을 인정한 원심은 대법원 판례에 상반되는 판단(소액사건심판법 제3조 제2호)이라며 파기했다.

파기환송(공제사업자 승소 방향) — 원심판결을 파기해 수원지방법원에 환송했다.

교통사고 진료비에서 기왕증 기여도는 손해배상액뿐 아니라 책임보험 진료비 해당액 계산에도 반영됐다. 판결은 "총 진료비 × 사고 기여분 × 과실비율"(손해액)과 "총 진료비 × 사고 기여분"(진료비 해당액)을 비교하는 구조를 그대로 보여 준다.
피해자 과실로 손해액이 진료비 해당액보다 적어도 책임보험(대인배상Ⅰ)은 진료비 해당액을 지급한다는 시행령 단서 구조 안에서, 그 진료비가 "사고로 악화된 부분"으로 좁혀진다는 점이 핵심이다.
기왕증 기여도는 진료기록 감정 결과로 정해졌다. 감정 결과 · 진료 내용이 다르면 결론이 갈린다.