수면무호흡증 하악전방유도장치(구강내 장치) — 의사 권유로 샀어도 실손 "보상하지 않는 손해"인 보조기 구입비

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 08

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 구입비용 부지급이 부당하다고 판단하기 어렵다고 안내.

실무 포인트의사 권유 · 치료 목적이어도, 약해진 신체기능을 보조 · 보완하는 보조기 구입비는 실손 보장 대상이 아니라는 것이 금감원 안내였다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

수면무호흡증 개선을 위해 의사의 권유로 구입한 하악전방유도장치(구강내 장치) 비용이 실손보험의 보장 대상인가.

1민원인은 수면무호흡증 증상을 개선하려고 의사의 권유로 하악전방유도장치를 구입했다. 이 장치는 수면무호흡증 · 코골이 치료를 위해 아래턱을 앞쪽으로 이동시켜 혀 뿌리 뒤의 숨쉬는 길을 넓히려고 입안에 착용한다.
2보험회사가 구입비용에 대해 보험금을 지급하지 않자, 의사가 권유해 산 것인데 부당하다고 주장했다.

1쟁점은 질병치료 목적의 보조기 구입비용이 실손보험의 보장 대상에 해당하는지였다.
2약관은 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등의 구입 및 대체 비용을 "보상하지 않는 손해"로 명시한다.
3이 장치 구입비는 여기에 해당해 보상이 어렵다고 봤다.

보험사 처리 유지 — 구입비용 부지급이 부당하다고 판단하기 어렵다고 안내.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조 · 보완하는 보조기 구입비는 병원에서 사든 의료기기 판매업체에서 사든, 의사 권유가 있어도 실손이 지급되지 않는다고 금감원은 안내했다.
같은 장치를 다룬 2016년 분쟁조정 결정례도 보조기 면책으로 봤다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 재료가 입원 · 수술 치료에 직접 쓰였는지와 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.