실손의료비 — 실제로 받았나 못 받았나

실손 2건 중복 병실료차액 비례보상 다툼 → 차액 지급 · 기준금액 불명확해 실제 부담액 기준으로 해석

소비자원2025유방의 관내 제자리암종(D05) 입원 병실료차액D05인정 110만원

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 7.)

암 입원 상급병실료 차액 실손 중복 청구 → 지급 · 1세대 약관 기준금액 불명확, 비례보상 없이 258만 원 전액

소비자원2024암 입원치료 43일 상급병실료 차액(1세대 · 4세대 실손 중복)인정 258만원

한국소비자원 보도자료(2024. 11. 27.)

자궁근종 로봇 수술로 실손 청구 → 지급 · 수술 전 증상 · 근종 크기 변화로 필요성 인정

소비자원2024자궁의 벽내 평활근종 · 불완전 자궁질탈출D25.1 · N81.2인정 1,373만원

한국소비자원 생애주기별 소비자분쟁조정사례집 고령층(2024) 사례 6

홈쇼핑 가입 실손 갱신 때 한도 축소 → 처음 조건 보장 안내 · 축소 미설명이면 주장 불가

소비자원2023

한국소비자원 피해구제 사례(2023)

국가유공자 배우자 의료비 지원금 공제로 실손 청구 → 지급 · 지원금 공제 전 의료비가 산정 기준

금감원 분쟁조정2017청구 25만원

금융감독원 분쟁조정 제2017-19호

병원 용역직원 가족 의료비 감면으로 실손 청구 → 지급 · 약관대로 감면 전 금액 기준, 개정 약관 소급 불가

금감원 분쟁조정2016청구 427만원

금융감독원 분쟁조정 제2016-22호

백내장 수술 다초점 렌즈 비용으로 실손 청구 → 지급 · 치료 목적이라 시력교정술 면책 아님(개정 전 약관)

금감원 분쟁조정2016양안 백내장(다초점인공수정체 삽입술)청구 450만원

금융감독원 분쟁조정 제2016-3호

남성 여성형 유방증 유선절제술로 실손 청구 → 지급 · 외모개선 목적 유방축소술 아님

금감원 분쟁조정2016여성형 유방증N62청구 99만원

금융감독원 분쟁조정 제2016-14호

2009년 판매 실손의 갱신 때 입원 한도 1억 → 5,000만원 축소 → 무효 · 설명 없는 중요사항이라 1억원 유지

소비자원2013

한국소비자원 보도자료(2013. 10. 16.)

유방암 절제 후 유방재건술로 실손 청구 → 지급 · 미용 성형 아니라 삭감액 추가 지급

금감원 분쟁조정2012유방 악성신생물 절제 후 유방재건술C50.99청구 1,195만원인정 717만원

금융감독원 분쟁조정 제2012-21호

이명 진단 뒤 의료기기 치료로 통원의료비 청구 → 지급 · 효과 미검증이라도 치료 목적 의료행위

금감원 분쟁조정2010우측 귀 이명청구 78만원

금융감독원 분쟁조정 제2010-51호

아놀드-키아리 증후군으로 입원급여금 · 의료비 청구 → 지급 · 면책인 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 아님

금감원 분쟁조정2010아놀드-키아리 증후군Q07.0청구 299만원

금융감독원 분쟁조정 제2010-83호

공항 가는 길 사고로 여행자보험 후유장해 · 상해의료비 청구 → 지급 · 보험료 낸 때 계약 성립

금감원 분쟁조정2010출발일 공항 가는 길 교통사고 · 요추부 동통 및 운동장애청구 3,900만원

금융감독원 분쟁조정 제2010-50호

교통사고 자동차보험 치료비분까지 상해입원의료비 40% 청구 → 지급 · '피보험자가 부담하는 비용'은 다의적

금감원 분쟁조정2009동승 교통사고로 요추 압박골절청구 421만원

금융감독원 분쟁조정 제2009-82호

사랑니 발치 중 설신경 손상으로 상해 보험금 청구 → 지급 · 의료사고는 우연한 사고, 면책 단서로 보상

금감원 분쟁조정2008사랑니 발치 중 설신경 손상

금융감독원 분쟁조정 제2008-27호

자궁각 임신 자궁파열로 제왕절개 · 자궁적출, 입원 · 통원 의료비 청구 → 지급 · 질병이라 임신 면책 단서

금감원 분쟁조정2008자궁각 임신으로 자궁파열 · 혈복강O00.8

금융감독원 분쟁조정 제2008-7호

4년 전 발견된 작은 자궁근종 미고지로 해지 · 거절 → 원상회복 · 지급 · 고의 · 중과실 아님

소비자원2007가입 전 발견된 자궁근종 미고지, 가입 뒤 근종 제거수술D25.1 · D25.9인정 588만원

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2007. 8.)

가입 전 당뇨 · 고혈압 뒤 7년 만의 만성신부전 입원으로 입원비 청구 → 지급 · 보험사고는 가입 뒤 입원, 무효 아님

금감원 분쟁조정2005당뇨 합병증 만성신부전(혈액투석 입원)

금융감독원 분쟁조정 제2005-78호

교통사고 뒤 추간판 탈출증 입원으로 상해보험금 청구 → 전액 지급 · 감액 약관 없으면 기왕증 감액 불가, 보험자 대위도 불가

대법원2002교통사고 뒤 요추 추간판 탈출증 수술 · 입원

대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769

산재보험에서 의료비를 보상받은 뒤 실손 청구 → 본인부담의료비 40%만 지급 · 약관 조항

금감원 사례2024

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)

면역항암제 위험분담 환급분까지 실손 입원의료비 청구 → 일부 인정 · 환급분은 실제 부담 아니라 제외

하급심2024암(위험분담제 면역항암제 투여)청구 1,415만원인정 260만원

서울중앙지방법원 2024. 2. 8. 선고 2023나29897

척추 수술 뒤 도수치료 등 실손 청구 → 일부 인정(50%) · 적정 횟수 일률 판단 곤란(관리급여 전환 전)

소비자원2024요추 디스크 수술 뒤 도수치료 · 체외충격파M51 · M48청구 346만원인정 173만원

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 10.)

유방암 치료 뒤 면역치료 주사로 실손 통원의료비 청구 → 일부 인정(50%) · 약관에 직접치료 요건 없음

소비자원2024유방암(C50) 치료 종결 뒤 면역치료 주사 통원C50청구 763만원인정 381만원

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 10.)

자보 과실 20%로 못 받은 의료비를 실손 90%로 청구 → 일부 인정 · 건보 절차 안 거쳐 40%만 지급 대상

금감원 분쟁조정2020렌터카 동승 중 충돌로 제1요추 방출성 골절

금융감독원 분쟁조정 제2020-9호

임신 중 자궁경부봉축술로 실손 · 질병수술비 청구 → 일부 인정 · 실손 지급, 16대질병수술비는 대상 아님

소비자원2019임신 중 자궁경부무력증 자궁경부봉축술O42.90 · O32.1 · O34.31인정 191만원

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2019. 6.)

근종 수술 병력으로 제왕절개 입원 → 일부 인정 · 실손은 출산 면책, 질병입원일당은 지급

금감원 분쟁조정2016자궁근종 절제술 병력으로 인한 제왕절개 분만O82.0 · O65.4 · O34.12 · O34.28 · D25.1

금융감독원 분쟁조정 제2016-26호

뇌동맥류 파열 입원 치료비 실손 청구 → 일부 인정 · 상조회가 낸 치료비 40%는 지급, 본인부담상한 환급금은 제외

금감원 분쟁조정2010뇌동맥류 파열에 의한 뇌출혈I60.1청구 730만원인정 595만원

금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

군 입대 뒤 상해로 임시생활비 · 의료비 청구 → 일부 인정 · 입대는 통지 대상 아님, 의료비는 실비 없음

금감원 분쟁조정2001대학생 피보험자 군 입대 뒤 상해

금융감독원 분쟁조정 제2001-33호

가입 전 생긴 병으로 입원 · 통원해 실손 질병의료비 청구 → 대법원 파기환송(청구인 쪽) · 약관이 발병 시점을 한정하지 않음

대법원2013책임개시 전에 발생한 질병으로 입원 · 통원 치료

대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794

교통사고 염좌로 상해 의료비 · 입원일당 청구 → 대법원 일부 파기환송(청구인 쪽) · 자보 치료비 받아도 대위 약정 없으면 의료비 지급

대법원2003운전 중 늑골 골절 주장(제1차) · 교통사고 요부 · 경부 염좌(제2차)청구 2,162만원

대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222

교통사고 합의 뒤 반납한 공무상요양비로 실손 청구 → 대법원 일부 파기환송(보험사 쪽) · 반환액은 본인 부담 의료비 아님

대법원2026교통사고로 제6경추 골절, 흉추 다발성 골절인정 19만원

대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927

지인할인 받은 입원의료비로 실손 청구 → 대법원 파기환송(보험사 쪽) · 할인분은 실제 부담 아니라 보상 안 돼

대법원2024

대법원 2024. 10. 31. 선고 2023다240916

본인부담상한액 초과분까지 실손 입원의료비 청구 → 대법원 일부 파기환송(보험사 쪽) · 공단 환급분은 보상 안 돼

대법원2024

대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913

요양병원 고주파치료 · 비밸브재건술로 실손 청구 → 거절 · 치료 필요성의 객관적 의학 자료 없음

금감원 사례2026호흡기질환 요양병원 고주파치료 · 비염 비밸브재건술

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

건강검진 · 예방접종 · 진단서 발급비로 실손 청구 → 거절 유지 · 약관상 보상하지 않는 사항

금감원 사례2026비자용 건강검진 · 대상포진 예방접종 · 진단서 발급

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

2017년 가입 실손에 백내장 다초점렌즈 수술비 청구 → 거절 유지 · 요양급여 외 재료는 시력교정술

금감원 사례2026백내장 다초점 인공수정체 삽입술

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

유방암 항암제 약값의 위험분담제 환급분까지 실손 청구 → 거절 유지 · 실제 부담하지 않은 돈(대법원 기준)

금감원 사례2026유방암 위험분담제 항암제 투여

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

자녀 특발성 저신장 성장호르몬제 비용 실손 청구 → 거절 유지 · 2021년 7월 이후 약관이 보상 제외 명시

금감원 사례2026특발성 저신장 성장호르몬제 투여

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

무릎 인대 파열로 산 바코패드 비용 실손 청구 → 거절 유지 · 고정 · 보조 기구라 보조기

금감원 사례2026양측 무릎 측부인대 파열

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

본인부담상한액 초과분까지 2009년 전 실손 청구 → 거절 유지 · 공단 환급분은 보상 대상 아님(대법원 기준)

금감원 사례2026당뇨병 등 치료(본인부담상한제 적용)

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

3세대 실손에 무릎 골수 흡인물 주사비 청구 → 거절 유지 · 비급여 주사료 특약 미가입

금감원 사례2026무릎 골관절염 골수 흡인물 관절강내 주사

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

충치 치료 뒤 금 인레이 비용 실손 청구 → 거절 유지 · 2세대 이후 실손은 치과 비급여 제외

금감원 사례2026어금니 충치 신경치료 후 금 인레이

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

뇌경색 뒤 한방병원 약침 · 첩약 비용 실손 청구 → 거절 유지 · 한방 비급여는 보상 제외

금감원 사례2026뇌경색 치료 후 한방병원 입원(약침 · 첩약)

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

FIMS 치료 입원으로 실손 입원의료비 청구 → 거절 · 합병증 · 경과관찰 필요성 확인 안 돼 통원 한도

금감원 사례2025어깨 질환 FIMS 치료 입원

금융감독원 분쟁조정사례(2025. 3.)

백내장 수술 뒤 하루 입원으로 실손 입원의료비 청구 → 기각 · 입원 필요성 없음

하급심2025양쪽 눈 백내장(수술 후 하루 입원)청구 1,086만원

서울서부지방법원 2025. 4. 11. 선고 2024나44829

면역항암제 약값의 위험분담제 환급분까지 실손 청구 → 거절 확정 · 실제로 부담한 금액 아님

대법원2024면역항암제 처방 입원(위험분담제 환급)

대법원 2024. 7. 11. 선고 2024다223949

통원 한도가 남은 채 365일 뒤 통원의료비 청구 → 거절 · 면책기간은 통원일수 제한과 별도

금감원 사례2024

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 10.)

수면무호흡증 구강내 장치 구입비로 실손 청구 → 거절 · 약관상 보조기 구입비 면책

금감원 사례2024수면무호흡증(하악전방유도장치)

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

실손 민원 10건(비밸브 재건술 · 하지정맥류 · 쌍꺼풀 · 목발 · 검진비 등) → 모두 보상 어려움 · 치료목적 기록 없음 · 약관상 비보상

금감원 사례2024비밸브 협착 · 하지정맥류 · 쌍꺼풀 · 보조기 · 검진 · 백신 비용 등(사례 10건)

금융감독원 보도자료(2024. 1. 5.)

허위 · 과다 입원으로 보험금 편취 유죄 뒤 계약 해지 다툼 → 피보험자 패소 확정 · 신뢰관계 파괴로 계약 전부 해지

대법원2020통원 가능한데 장기 입원(허위 · 과다 입원 유죄)

대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020

과다 입원으로 보험금 편취 유죄 뒤 계약 존속 확인 청구 → 기각 · 고의 보험사고 · 신뢰관계 파괴로 해지 적법

하급심2019통원 가능한데 장기 입원(보험사기 유죄 확정)

부산고등법원(창원) 2019. 8. 29. 선고 2019나11404

경추통 도수치료 22회 추가분 실손 청구 → 기각 · 객관적 검사 · 치료효과 평가 없어 질병 치료로 보기 어려움

금감원 분쟁조정2016경추통 · 경추 염좌로 도수치료 22회 추가M54.22 · S13.4청구 248만원

금융감독원 분쟁조정 제2016-12호

수면무호흡 하악전방유도장치 구입비로 실손 청구 → 기각 · 입원제비용 아니고 면책인 보조기

금감원 분쟁조정2016수면무호흡 수술 뒤 하악전방유도장치 구입청구 225만원

금융감독원 분쟁조정 제2016-16호

발목 인대 파열로 산 에어워커 비용 실손 청구 → 기각 · 면책 대상인 보조기

금감원 분쟁조정2016우측 족근관절 염좌 및 측부인대 파열청구 25만원

금융감독원 분쟁조정 제2016-6호

의료급여 수급권자의 입원 실손의료비를 진료비 총액 40%로 청구 → 기각 · 수급권자도 건강보험 적용자로 봄

금감원 분쟁조정2016복통 · 급성 상기도감염 입원청구 8만원

금융감독원 분쟁조정 제2016-15호

무릎관절증 등 미고지 뒤 상해실손특약 삭제 · 부담보 설정 다툼 → 기각 · 일부 해지 · 합의 변경으로 유효

금감원 분쟁조정2016좌측 무릎 내측 반월상연골판 파열

금융감독원 분쟁조정 제2015-22호

단기 집중 가입 뒤 반복 입원으로 입원보험금 청구 → 거절 · 부정취득 목적 무효, 받은 보험금도 반환

하급심2011경부염좌 · 기관지염 · 치밀화 골염 등으로 반복 입원

창원지방법원 2011. 12. 15. 선고 2011가합2760

책임개시 3시간 전 입원 뒤 뇌종양 확진, 입원의료비 청구 → 기각 · 보험기간 전 질병 입원

금감원 분쟁조정2010어지럼증으로 입원 뒤 전이성 뇌종양 확진

금융감독원 분쟁조정 제2010-12호

신호위반 운전자와 멱살 싸움 중 팔 골절로 상해의료비 청구 → 기각 · 스스로 싸움에 개입해 폭력행위 면책

금감원 분쟁조정2010싸움 중 좌측 팔 골절청구 416만원

금융감독원 분쟁조정 제2010-68호

쇄골 골절 11개월 뒤 금속판 제거술로 상해의료비 청구 → 기각 · 사고일부터 180일 한도 밖

금감원 분쟁조정2009우측 쇄골 골절 뒤 금속판 제거술청구 90만원

금융감독원 분쟁조정 제2009-76호

자녀 간이식용 간좌엽 절제술로 입원비 · 수술비 청구 → 기각 · 우연한 사고도 본인 질병 치료도 아님

금감원 분쟁조정2008자녀에게 간 기증을 위한 간좌엽 절제술

금융감독원 분쟁조정 제2008-8호

가입 10년 전 진단된 대동맥축착 수술로 질병입원의료비 청구 → 기각 · 선천성 기형 면책

금감원 분쟁조정2005대동맥축착(선천성 기형)Q25.1

금융감독원 분쟁조정 제2005-1호

임신성 고혈압 입 · 통원 치료로 의료비 청구 → 기각 · 임신으로 생긴 손해 면책 조항 적용

금감원 분쟁조정2003임신성 고혈압

금융감독원 분쟁조정 제2003-11호

뇌출혈 · 혈관종 감마나이프 수술 뒤 당일 퇴원, 입원의료비 수술비 청구 → 거절 · 입원 아님, 통원 수술비 대상

금감원 분쟁조정2003뇌실질내출혈 · 해면상혈관종 감마나이프 수술(당일 퇴원)

금융감독원 분쟁조정 제2003-43호