2017년 가입 실손, 백내장 다초점 인공수정체 삽입술 — 요양급여 대상이 아닌 수술방법 · 재료는 "시력교정술"로 보는 약관이라 부지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 2016년 이후 약관의 시력교정술 조항에 따라 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트가입 시기가 갈랐다 — 금감원은 2015년 이전 실손은 특별한 사정이 없으면 질병 치료 목적 다초점 인공수정체 삽입술이 보상 대상이고, 다만 입원 여부 · 입원 필요성에 따라 입원 · 통원 보상 수준이 달라질 수 있다고 덧붙였다.

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쟁점

2016년 이후 실손 약관에서 다초점 인공수정체를 쓴 백내장 수술이 보상하지 않는 "시력교정술"에 해당하는가.

1약관은 "안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"을 보상하지 않는 사항으로 정하고, 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다.
2신청인이 시술받은 다초점 인공수정체는 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 경우에 해당했다.
32016년 이후 실손 상품은 이 경우를 보상하지 않는 시력교정술로 정하고 있어, 실무담당자는 보험사의 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.
4함께 2015년 이전 실손은 특별한 사정이 없는 한 질병 치료 목적의 다초점 인공수정체 삽입술이 보상 대상이지만, 입원 여부 및 입원 필요성에 따라 보험금 수준(입원 또는 통원)이 달라질 수 있다고 안내했다.

보험사 쪽 — 2016년 이후 약관의 시력교정술 조항에 따라 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

다초점 백내장 수술은 실손 가입 시기(2015년 이전 · 2016년 이후)부터 확인하는 쟁점이다. 시력교정술 면책이 아니라고 본 옛 결정례도 있는데, 결론이 다른 이유는 약관 문언이다.
2015년 이전 가입자도 입원 필요성에 따라 입원 · 통원 중 어느 쪽으로 보상되는지가 따로 다퉈진다.
분쟁조정 실무담당자의 처리 결과이며, 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.