영아 다리의 화염상 모반 레이저 수술 3회 — 흡인 · 천자 등 제외 조치가 아니고 1차 치료법이며 미용 목적도 아니어서 선천이상 수술급여금 300만 원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2007. 4.)2007. 04. 11

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2007. 3. 26.까지 신청인에게 3,000,000원을 지급한다.

실무 포인트레이저 수술이 약관상 수술인지는 제외 조치에 해당하는지, 수술분류표의 '첨단 치료기법' 조항이 있는지로 판단됐다. 반복 시술이 필요하다는 이유만으로 미용 목적이라고 보지 않았다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 인정 300만원

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쟁점

수술을 '기구를 사용하여 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것(흡인 · 천자 · 신경 BLOCK 등 제외)'으로 정한 약관에서, 영아의 선천성 화염상 모반에 대한 레이저 수술이 선천이상 수술급여금 대상인가.

1신청인은 2005. 4. 13. 딸(2005년생)을 피보험자로 선천성보장특약이 붙은 보험에 가입했다(수술급여금 1회당 1,000,000원).
22005. 10. 콜센터에 화염상 모반 레이저 수술 보장 여부를 문의해 보장 가능하다는 안내를 받았으나, 이후 심사 뒤 결정된다는 추가 안내를 받았다.
32006. 9. 5. 전신마취 아래 화염상 모반(Q82.9)에 브이빔 레이저 수술을 받고 수술급여금 1,000,000원을 청구했으나 보험사는 약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다며 거절했다. 이후 2006. 12.과 2007. 1.에 2차 · 3차 레이저 수술을 받았다.
4보험사 요청 진료확인서에는 약관상 수술 정의에 해당하지 않는다는 답과 함께, 병변이 치료되고 동시에 미용적 개선이 있으며 현재 통용되는 1차 치료법이 레이저 수술이라는 내용이 적혔다. 보험사는 식피술이면 1회에 완치되는데 레이저는 여러 번 해야 해 미용 목적 치료라고 주장했다.

1약관은 수술을 기구로 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 흡인 · 천자 · 적제(滴劑) 등의 조치와 신경 BLOCK을 제외하는데, 그 제외 조치 이외의 행위가 수술의 정의에 맞지 않는다고 볼 수 없다고 했다.
2수술분류표 하단에 '수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 동일부위 수술로 본다'는 규정이 있어, 화염상 모반의 1차 치료법인 레이저 수술도 이에 해당한다고 봤다.
3모반이 발등부터 무릎까지 퍼져 있고 허벅지에 길게 형성돼 수술하지 않으면 발육 이상으로 추상장해가 될 수 있으며, 담당의가 영아라 식피술이 불가능해 레이저 수술을 했다고 밝힌 점에서 미용 목적이 아닌 선천이상 치료 수술로 판단했다.
4따라서 레이저 수술 3회분 수술급여금 3,000,000원을 지급해야 한다고 했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2007. 3. 26.까지 신청인에게 3,000,000원을 지급한다.

레이저 · 고주파처럼 절개가 없는 시술의 수술비 다툼에서는 약관의 제외 목록과 '첨단 치료기법' 조항, 그 시술이 해당 질환의 표준 치료인지가 함께 확인됐다.
반복 시술이 필요하다는 사정은 미용 목적의 근거로 받아들여지지 않았고, 환자 나이 등 다른 수술을 못 한 이유가 고려됐다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 당시 약관 기준 — 수술 정의 문언이 다르면 결론이 갈린다.