갑상선결절 고주파절제술, '절단 · 적제'로 수술을 정의한 약관 — 흡인 · 천자가 아닌 적제, 수술고위험군 표준치료라 수술보험금 300만 원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2019. 6.)2019. 06. 26

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 약관 제12조 '수술'에 갑상선 결절 고주파절제술이 포함됨을 인정하고 3,000,000원과 약관상 지연이자를 지급한다.

실무 포인트같은 고주파절제술이라도 약관에 수술 정의가 있느냐, 흡인 · 천자 제외가 있느냐에 따라 판단 틀이 달라졌다. 위원회는 결절 조직을 열로 파괴하는 방식을 '적제'로 본 하급심 판결과 신의료기술 고시를 함께 근거로 들었다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 300만원 · 인정 300만원

비슷한 사건의 결과: 수술비 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

수술을 '생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것'으로 정의하고 흡인 · 천자를 제외한 약관에서, 갑상선결절 고주파절제술이 수술보험금 지급 대상인가.

1신청인의 자녀가 1999. 10. 11. 신청인을 피보험자로 보험에 가입했다.
2신청인은 2016. 5. 16. 좌측 갑상선결절 고주파절제술 뒤 수술보험금 3,000,000원을 받았고, 2016. 8. 2. 우측 갑상선결절로 다시 고주파술을 받고 수술보험금 3,000,000원을 청구했으나 보험사는 약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다며 거절했다.
3보험사는 고주파술이 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것이 아니고 같은 사안의 금감원 분쟁조정(2008-89호)도 지급책임이 없다고 봤다고 주장했다. 이번 수술에 한해 지급하고 합의하려 했으나, 신청인이 앞으로의 고주파술도 계속 보장하라고 요구해 받아들이기 어렵다고 했다.
4신청인은 협심증 등으로 전신마취 수술이 위험해 고주파절제술을 받았다.

1전문위원은 고주파절제술이 작은 바늘을 병변에 넣어 고주파 열로 태워 없애는 기구를 이용한 절제로 넓은 의미의 수술이지만 약관상 수술인지는 해석 차이가 있고, 신청인은 협심증으로 전신마취가 위험해 시행한 것이라 과잉진료가 아니라고 자문했다. 갑상선결절에는 외과 수술보다 고주파절제술이 널리 쓰이는 표준적 치료라고도 했다.
2보험사가 든 대법원 2012다114455 판결은 요추천자로 항암제를 넣는 시술이 약관이 제외한 '천자'에 해당한 사안이라 같은 수술로 보기 어렵고, 같은 약관에 관한 서울중앙지방법원 2012가단338877 판결은 고주파절제술을 흡입 · 천자가 아닌 '적제'로 보아 지급을 명했다고 봤다.
3고주파절제술은 2007년 건강보험 처치 및 수술료 항목으로 고시됐고, 금감원은 2007. 3. 신의료기술로 인정된 수술을 수술보험금 지급대상에 넣도록 표준약관을 개정했으며, 2017년 5월 '국소 재발 갑상선암 중 수술고위험군에서의 고주파절제술'이 신의료기술로 고시됐다.
4이를 종합해 신청인이 갑상선결절로 받은 고주파절제술은 약관에서 정한 수술에 해당하고, 보험사는 수술보험금 3,000,000원을 지급해야 한다고 판단했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 약관 제12조 '수술'에 갑상선 결절 고주파절제술이 포함됨을 인정하고 3,000,000원과 약관상 지연이자를 지급한다.

고주파절제술 수술비는 약관에 수술 정의가 없으면 넓게 해석한 대법원 판결(2011다30147)이 있고, 정의가 있는 약관에서는 결론이 갈려 왔다 — 2007년 금감원 결정례는 수술이 아니라고 봤다. 이 결정은 정의가 있는 약관에서도 '적제'로 본 경우다.
수술고위험군 여부 · 건강보험 수술료 항목 · 신의료기술 고시가 판단 자료로 쓰였다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 약관 문언(흡인 · 천자 제외 여부)이 다르면 결론이 갈린다.