당뇨 특정질병 수술비, 녹내장 레이저 수술만 거절 — 뒤에 신생혈관 녹내장으로 확인돼 당뇨 합병증 치료로 보고 840만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2011. 1.)2011. 01. 26

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2011. 1. 6.까지 신청인에게 8,400,000원을 지급한다.

실무 포인트당뇨처럼 그 자체보다 합병증으로 수술하는 질병은 합병증 수술을 '특정질병 치료 목적 수술'로 볼 수 있는지가 다퉈졌다. 수술 당시 진단 코드가 녹내장이어도 뒤의 진료 경과가 판단 자료로 쓰였다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급) · 청구 840만원 · 인정 840만원

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쟁점

당뇨(E10~E14)를 특정질병으로 정해 그 치료를 직접 목적으로 한 수술에 수술자금을 주는 보험에서, 당뇨 환자가 녹내장으로 받은 섬유주성형 레이저 수술이 당뇨 관련 수술로 지급 대상인가.

1신청인은 1998. 10. 22. 건강생활보험에 가입했다. 약관은 책임개시 뒤 특정질병(성인남성 7대 특정질환 — 당뇨병 E10~E14 포함)으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 수술자금과 외래치료비를 지급한다.
2신청인은 2007. 7. 27. 화상 치료로 입원했다가 당뇨 진단을 받았고, 2007. 8. 양안 증식성 당뇨 망막병증으로 범망막 레이저 광응고술을 받아 보험금을 받았다.
32009. 9. ~ 11. 다른 병원에서 우안 원발성 개방각녹내장 · 좌안 정상안압녹내장 진단을 받고, 2009. 10. 9. 우안 선택적 섬유주성형 레이저 시술을 받았다. 그 병원 의사는 확인서에 녹내장 원인이 당뇨인지는 정확히 알 수 없고 당뇨와 별개인 녹내장 시술이라고 적었다.
42010. 3. 19. 대학병원에서 양안 당뇨병성 증식성 망막병증, 우안 신생혈관성 녹내장 진단을 받았다. 보험사는 2009. 10. 9. 수술은 당뇨가 아닌 녹내장 수술이라며 수술자금 6,000,000원과 외래치료비 2,400,000원, 합계 8,400,000원을 지급하지 않았다.

1안과 전문위원은 2010. 3. 우안 전방각에 신생혈관이 확인돼 신생혈관 녹내장으로 판단되고, 당뇨병이 신생혈관을 일으키는 원인질환이어서 다른 원인이 없다면 당뇨와 관련이 있다고 봤다.
22009. 10. 9. 진료기록에 신생혈관 기록은 없지만, 신생혈관 녹내장 초기의 세포 내 미세 변화나 미세혈관 생성은 육안으로 관찰하기 어렵고, 증식성 망막병증이 신생혈관 녹내장으로 진행하는 기간도 수 주에서 수 년까지 다양해 당시 녹내장을 당뇨와 전혀 무관하다고 말할 수 없다는 견해였다.
3위원회는 이 견해를 종합해 그 녹내장수술이 당뇨로 생긴 질병의 치료를 위한 것으로 보았다. 보험사도 당뇨가 그 자체로 수술할 질병이 아니라 합병증이 문제되는 질병이라는 특징을 고려해 당뇨 관련 질병 수술에 보험금을 지급해 온 사실이 인정된다고 했다.
4따라서 이 수술에도 특정질병 수술자금 및 외래치료비 8,400,000원을 지급해야 한다고 판단했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2011. 1. 6.까지 신청인에게 8,400,000원을 지급한다.

특정질병 수술비에서 합병증 수술이 '그 질병 치료를 직접 목적으로 한 수술'인지 다툴 때, 수술 당시 진단서만이 아니라 이후 진료 경과와 보험사의 그간 지급 관행이 판단 자료로 쓰였다.
당뇨망막병증 레이저 광응고술을 특정질환 수술로 본 대법원 판결(2012다50087)도 같은 축의 쟁점이다. 다만 담보 문언과 질병 분류표가 다르면 결론이 갈린다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 당시 약관 기준 — 지금 약관은 문언이 다를 수 있다.