당뇨 합병증 수술도 당뇨 수술비가 나오나요?

분류표가 당뇨병을 코드 항목군(E10~E14)으로 정했다면 그 세분류인 눈합병증 동반 당뇨병도 포함된다고 대법원이 봤다(2012다50087). 금감원 · 소비자원도 당뇨망막병증 유리체절제술, 당뇨 관련 녹내장 레이저 수술을 당뇨 치료 수술로 봤다. 진단서의 코드가 당뇨 합병증으로 적혔는지, 특약이 수술 의미를 따로 제한하는지(예: 입원 수술 한정)를 함께 본다 — 그 대법원 사건에서는 입원 한정 조항을 설명하지 않아 주장할 수 없다고 했다.

당뇨 때문에 위절제술을 받았는데 비만수술이라고 거절됐어요.

금감원 분쟁해결기준은 제2형 당뇨를 동반하고 BMI 27.5 이상으로 건강보험 급여가 인정된 위소매절제술은 당뇨 직접치료 목적으로 보아 지급하는 것이 바람직하다고 했다. 다만 소비자원 조정례는 수술기록 진단명이 병적비만뿐이고 의학 소견이 갈리자 50%만 인정했다. 수술기록지의 진단명, 수술 전 내과 치료 경과, 수술 뒤 당화혈색소 변화가 어떻게 적혔는지가 갈림길이었다.

인공관절 재수술은 수술비가 또 나오나요?

금감원은 첫 수술 10개월 뒤 삽입물이 느슨해져 받은 재치환술을 무릎관절증 치료의 연장으로 보고 수술자금을 지급하게 했다(제2011-27호). 보험사는 삽입물의 기계적 합병증(T84)이라고 했지만, 자문 소견은 그런 합병증으로 보이지 않았고 모든 진단서가 무릎관절증(M17) 코드였다. 재수술 원인이 무엇으로 기록됐는지와 진단 코드를 먼저 확인한다.

여러 번 받은 같은 수술 중 마지막만 거절됐어요.

당뇨 합병증으로 다섯 번 수술받아 앞의 넷은 지급되고 마지막 실리콘오일 제거술만 "부작용 예방"이라며 거절된 사안에서, 금감원은 삽입과 제거가 일련의 치료과정이라며 지급하게 했다(제2006-66호, 당시 약관 기준). 투석용 동정맥루 수술 세 번째를 거절한 사안도 지급으로 결정됐다(제2010-80호). 실리콘오일 사건에서는 삽입과 제거가 일련의 치료과정이라는 담당의 진료확인서가, 동정맥루 사건에서는 그 수술이 혈액투석에 필수적이고 예후에 직결된다는 의료자문이 근거가 됐다.

질병 치료 직접 목적 수술 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

당뇨 · 관절염 · 신부전처럼 정해진 질병의 "치료를 직접 목적으로 한 수술"에 수술비를 주는 특약에서 생기는 분쟁이다. 당뇨로 생긴 눈 합병증 수술, 당뇨 환자의 위절제술, 인공관절 재치환술, 내고정물 제거술처럼 질병 자체보다 합병증이나 후속 단계를 다룬 수술이면 보험사가 "그 질병의 치료가 아니다"라며 거절한다. 사건들은 질병분류표가 그 합병증을 담고 있는지, 수술이 치료 과정의 일부인지, 집도의가 무엇을 목적으로 수술했는지를 봤다.

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

핵심 정리

어디서 갈리나

합병증 수술도 그 질병의 치료인가?
합병증을 치료하지 않으면 생명이 위험하면?
첫 수술 뒤 이어지는 재수술 · 제거술은?
비만 수술인가 당뇨 수술인가?

먼저 볼 서류

특약의 대상 질병 분류표
진단서 · 수술기록지의 진단명과 코드
수술기록지의 수술 전후 진단명과 수술 목적

첫 단계

보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다

판례 · 분쟁조정 14건은 어떻게 끝났나

받았다 — 지급 10 일부만 받았다 2 못 받았다 — 거절 1

공개된 판결 · 결정만 센 것이라 승률이 아닙니다. 아래 사건을 눌러 그 사건의 판단 이유를 확인하세요.

이렇게 생긴다

당뇨 진단 뒤 망막병증 · 유리체출혈 · 녹내장 수술을 받았는데, 보험사가 "당뇨가 아니라 눈 질환 수술"이라며 특정질병 수술비를 거절한다.
제2형 당뇨 환자가 위소매절제술을 받았는데, 보험사가 병적비만 치료 목적이라며 거절한다.
인공관절 재치환술 · 내고정물 제거술 · 실리콘오일 제거술처럼 첫 수술 뒤 이어지는 수술을 "삽입물 문제" "부작용 예방"이라며 뺀다.
간경변 합병증 출혈, 신부전 투석용 혈관 수술처럼 합병증이나 치료 수단을 만드는 수술이 다퉈진다.
예방 목적이 섞인 절제, 가족에게 장기를 주려는 수술, 가입 전부터 있던 질병의 수술이 거절된다.

어디서 갈리나

합병증 수술도 그 질병의 치료인가?: 질병분류표가 합병증을 담고 있으면 그렇게 봤다. 대법원은 9대질환 분류표의 "당뇨병(E10-E14)"에는 그 항목군의 세분류인 눈합병증을 동반한 당뇨병도 포함되고, 특약이 수술의 의미를 제한하지 않았다며 당뇨망막병증 레이저 광응고술을 9대질환 수술로 봤다(대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087). 금감원도 당뇨망막병증 유리체절제술을 같은 분류 논리로 여성만성질환 수술로 봤고(제2007-93호, 당시 약관 기준), 소비자원은 시술 뒤 신생혈관 녹내장이 확인된 녹내장 레이저 수술도 당뇨 합병증 치료로 보았다(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정, 2011. 1.).
합병증을 치료하지 않으면 생명이 위험하면?: 간경변 합병증인 식도정맥류 출혈의 경화요법 · 내시경적 결찰술은 치료하지 않으면 생명이 위험한 합병증 치료라며 성인11대질환 수술급여금을 인정했다(금융감독원 분쟁조정 제2009-106호, 당시 약관 기준). 만성신부전 혈액투석을 위한 동정맥루조성술도 투석에 필수적이고 피부를 절개해 혈관을 잇는 수술이라 신부전 치료 목적 수술로 봤다 — 보험사는 앞선 두 번은 민원 해소 차원으로 지급했다고 했지만 세 번째도 지급하라고 했다(제2010-80호, 당시 약관 기준).
첫 수술 뒤 이어지는 재수술 · 제거술은?: 치료 과정의 연장이면 인정됐다. 인공관절 10개월 만의 재치환술은 삽입물 기계적 합병증(T84)이 아니라 관절증 치료의 연장이고 진단서 코드도 일관되게 무릎관절증(M17)이었다며 지급을 결정했다(금융감독원 분쟁조정 제2011-27호). 제거를 전제로 한 무지외반증 절골술 뒤의 내고정물 제거술(제2016-5호), 당뇨망막 수술 때 넣은 실리콘오일을 6개월 뒤 빼는 제거술(제2006-66호, 당시 약관 기준)도 일련의 치료과정으로 봤다.
비만 수술인가 당뇨 수술인가?: 사실관계로 나뉘었다. 금감원 분쟁해결기준은 BMI 27.5 이상 · 제2형 당뇨 동반으로 건강보험 급여가 인정된 위소매절제술은 당뇨 직접치료 목적 수술로 보아 지급하는 것이 바람직하다고 했다(금융감독원 분쟁해결기준 — 제2형 당뇨 수술보험금). 소비자원은 수술 뒤 당화혈색소(6.9%→5.3%)가 개선됐지만 수술기록 진단명이 병적비만뿐이고 전문위원 소견이 갈렸다며 수술비의 50%만 지급하도록 했다(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정, 2025. 2.).
예방 · 기증 목적이 섞이면?: 치료 목적을 겸했는지로 봤다. 대법원은 자궁내막증식증으로 자궁과 함께 양쪽 난소를 절제한 사안에서 예방 목적을 겸했어도 질병 치료 목적으로 볼 수 있으면 보험사고이고, 목적 판단은 집도의의 현장 판단을 존중해야 한다며 장해 납입면제를 인정한 원심을 수긍했다(대법원 2021. 9. 9. 선고 2021다234368). 반면 금감원은 자녀에게 간을 주려고 받은 간좌엽 절제술을 본인의 질병 치료도 우연한 사고도 아니라며 보상 대상이 아니라고 했다(금융감독원 분쟁조정 제2008-8호, 당시 약관 기준).
가입 전부터 있던 질병이나 목록에 없는 질병은?: 약관 문구대로 갈렸다. 가입 5년 뒤 뇌표피양종 제거술을 받은 사안에서 금감원은 약관이 수술 원인 질병을 보험기간 중 발생한 것으로 한정하지 않고 5년 동안 추가 진단 · 치료가 없었다며 부지급이 부당하다고 판단했고 보험사가 지급했다(금융감독원 분쟁조정사례, 2026. 1.). 반대로 진단명이 특약의 질병 목록에 없으면 지급되지 않았다 — 임신 중 자궁경부무력증 봉축술은 실손 입원의료비는 인정됐지만 16대질병 수술비 대상 질병이 아니었다(한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정, 2019. 6.).

내 서류에서 먼저 볼 것

1특약의 대상 질병 분류표 — 질병명과 코드 범위(예: 당뇨병 E10~E14)가 항목군 단위인지, 합병증 세분류가 들어가는지
2진단서 · 수술기록지의 진단명과 코드 — 합병증이 원래 질병 코드(예: 눈합병증 동반 당뇨병)로 적혔는지, 다른 코드(T84 등)로 적혔는지
3수술기록지의 수술 전후 진단명과 수술 목적 — 비만 · 미용 · 예방만 적혔는지
4첫 수술과 후속 수술의 관계를 적은 주치의 소견 — 일련의 치료인지, 제거를 전제로 한 수술법인지
5수술 전후 검사 결과(당화혈색소 · BMI 등)와 건강보험 급여 인정 여부
6약관의 "치료를 직접 목적으로 하지 않는 수술" 예시(미용 · 예방적 수술 등)와 가입 전 질병 조항(5년 무치료 보장 등)

해결 순서

1단계보험사에 거절 · 감액 사유를 서면으로 받는다 — 근거가 된 약관 조항(거절 · 감액 이유가 된 정의 · 분류표 · 감액 조항), 근거로 삼은 기록, 의료자문을 했다면 그 자문 내용까지. 표준약관상 지급기일은 서류 접수일부터 3영업일이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(원칙적으로 접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(질병 · 상해보험 표준약관 제8조).
2단계주치의에게 그 수술이 어느 질병을 치료하려던 것인지, 앞선 수술과 어떤 관계인지 소견서를 받는다. 금감원 결정례에서는 "삽입과 제거는 일련의 치료과정"(제2006-66호), "최초 수술이 제거술을 전제로 하는 수술법"(제2016-5호) 같은 담당의 · 전문위원 소견이 결론을 정했다.
3단계의학적 판단이 맞서면 표준약관의 제3자 판정을 요구할 수 있다 — 보험수익자와 회사가 함께 정한 종합병원 소속 전문의의 의견에 따르고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 낸다(질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항). 회사 재심사(이의신청)는 법정 절차가 아니고 시효도 멈추지 않는다.
4단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용을 두 곳에서 동시에 진행할 수 없다). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 청구액 2천만원 이하는 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
5단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

질병 치료 직접 목적 수술 분쟁 — 올라온 질문

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사건별 결과

받았다 — 지급 10건

일부만 받았다 2건

못 받았다 — 거절 1건

자녀 간이식용 간좌엽 절제술로 입원비 · 수술비 청구 → 기각 · 우연한 사고도 본인 질병 치료도 아님
금감원 분쟁조정2008
금융감독원 분쟁조정 제2008-8호

함께 보는 사건 1건

제2형 당뇨 환자의 위소매절제술 — BMI 27.5 이상 · 건강보험 급여 대상이면 당뇨 직접치료 목적 수술로 보아 특정질병 수술비 지급(금감원 기준)
금융감독원 분쟁해결기준 — 「제2형 당뇨 수술보험금」 관련 분쟁판단기준

자주 묻는 질문

Q. 당뇨 합병증 수술도 당뇨 수술비가 나오나요?: 분류표가 당뇨병을 코드 항목군(E10~E14)으로 정했다면 그 세분류인 눈합병증 동반 당뇨병도 포함된다고 대법원이 봤다(2012다50087). 금감원 · 소비자원도 당뇨망막병증 유리체절제술, 당뇨 관련 녹내장 레이저 수술을 당뇨 치료 수술로 봤다. 진단서의 코드가 당뇨 합병증으로 적혔는지, 특약이 수술 의미를 따로 제한하는지(예: 입원 수술 한정)를 함께 본다 — 그 대법원 사건에서는 입원 한정 조항을 설명하지 않아 주장할 수 없다고 했다.
Q. 당뇨 때문에 위절제술을 받았는데 비만수술이라고 거절됐어요.: 금감원 분쟁해결기준은 제2형 당뇨를 동반하고 BMI 27.5 이상으로 건강보험 급여가 인정된 위소매절제술은 당뇨 직접치료 목적으로 보아 지급하는 것이 바람직하다고 했다. 다만 소비자원 조정례는 수술기록 진단명이 병적비만뿐이고 의학 소견이 갈리자 50%만 인정했다. 수술기록지의 진단명, 수술 전 내과 치료 경과, 수술 뒤 당화혈색소 변화가 어떻게 적혔는지가 갈림길이었다.
Q. 인공관절 재수술은 수술비가 또 나오나요?: 금감원은 첫 수술 10개월 뒤 삽입물이 느슨해져 받은 재치환술을 무릎관절증 치료의 연장으로 보고 수술자금을 지급하게 했다(제2011-27호). 보험사는 삽입물의 기계적 합병증(T84)이라고 했지만, 자문 소견은 그런 합병증으로 보이지 않았고 모든 진단서가 무릎관절증(M17) 코드였다. 재수술 원인이 무엇으로 기록됐는지와 진단 코드를 먼저 확인한다.
Q. 여러 번 받은 같은 수술 중 마지막만 거절됐어요.: 당뇨 합병증으로 다섯 번 수술받아 앞의 넷은 지급되고 마지막 실리콘오일 제거술만 "부작용 예방"이라며 거절된 사안에서, 금감원은 삽입과 제거가 일련의 치료과정이라며 지급하게 했다(제2006-66호, 당시 약관 기준). 투석용 동정맥루 수술 세 번째를 거절한 사안도 지급으로 결정됐다(제2010-80호). 실리콘오일 사건에서는 삽입과 제거가 일련의 치료과정이라는 담당의 진료확인서가, 동정맥루 사건에서는 그 수술이 혈액투석에 필수적이고 예후에 직결된다는 의료자문이 근거가 됐다.

이어서 볼 것

이 주제를 한 번에 정리한 글수술비 보험금 지급 기준약관상 수술의 정의(절단 · 절제 등 조작), 흡인 · 천자 · 신경차단 제외, 수술분류표 1~5종, 시술(카테터 · 레이저 · 고주파 · 충격파) 분쟁, 청구 서류 이 주제를 한 번에 정리한 글이것도 수술비 받나시술 · 조영술 · 고주파 · 내시경 절제 · 레이저, 판례와 약관 기준 이 주제를 한 번에 정리한 글보험료 납입면제면제 조건(장해 지급률 · 암 진단)의 약관 문언, 면제 시점과 소급 환급, 주계약 · 특약 범위, 보험금이 거절돼도 따로 보는 이유, 청구 방법과 거절 대응 이 주제를 한 번에 정리한 글보험 약관 해석 원칙객관적 · 통일적 해석, 작성자 불이익의 원칙, 면책조항 엄격 해석, 개별약정 우선, 약관 설명의무와 위반 효과, 상품설명서와 다를 때, 개정 전후 약관, 판례 사례 이 주제를 한 번에 정리한 글보험금 분쟁, 어디에 내나보험회사 재심사 · 금감원 분쟁조정 · 한국소비자원 · 과실비율분쟁심의 · 자배원 이의 · 소송 비교

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