홈쇼핑에서 '평생 1억 보장'이라던 실손, 갱신 때 한도 5,000만 원으로 축소 — 축소 가능성을 설명하지 않았다면 축소를 계약 내용으로 주장 못 해

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 피해구제 사례(2023)2023. 03. 14

한 줄 결론소비자원 안내(소비자 쪽) — 설명하지 않은 보상한도 축소는 계약 내용으로 주장할 수 없다.

실무 포인트갱신 때 보상한도가 줄어드는 구조는 설명해야 할 중요한 사항으로 안내됐다. 설명하지 않았다면 줄어든 한도를 계약 내용으로 내세울 수 없다는 것이다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

홈쇼핑 방송에서 '지금 가입해야 평생 1억원 보장'이라고 듣고 가입한 실손 건강보험의 보상한도가 갱신 때 5,000만원으로 줄었을 때, 가입 당시 그 변동을 설명받지 못했다면 처음 조건대로 보장받을 수 있는가.

1신청인은 홈쇼핑을 통해 자녀를 피보험자로 건강보험(실손)에 가입했다. 방송에서 이번에 가입해야 보장금액이 줄지 않고 평생 1억원 보장된다는 설명을 들었다.
2최근 계약이 갱신되면서 보상한도가 5,000만원으로 바뀌었다.
3신청인은 가입 때 보장금액 변동을 듣지 못했다며 처음 가입 조건대로 계속 보장하라고 요구했다.

1보험사는 계약자가 모르는 사이 약관의 중요한 사항이 계약 내용이 돼 예측하지 못한 불이익을 받지 않도록 약관을 명시 · 설명할 의무가 있다고 했다.
2약관 전부를 설명할 필요는 없지만 고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 중요한 내용 — 고지의무, 책임범위와 면책사항, 보상 방식 등 불이익을 가져올 수 있는 사항 — 은 설명해야 한다고 했다.
3'보상한도의 축소'는 보험사의 책임범위에 관한 것으로 설명해야 할 중요한 사항이고, 설명의무를 이행하지 않았다면 보상한도 축소를 계약 내용으로 주장할 수 없다고 판단했다(대법원 98다59842).

소비자원 안내(소비자 쪽) — 설명하지 않은 보상한도 축소는 계약 내용으로 주장할 수 없다.

갱신형 상품에서 갱신 뒤 바뀌는 보장 조건(한도 · 자기부담 등)은 가입 때 설명했는지가 다툼의 축이 된다. 홈쇼핑 · 전화 판매는 방송 · 녹취 내용이 근거 자료다.
피해구제 사례는 소비자원이 개별 상담 · 피해구제 사례를 질의응답으로 안내한 것이라 법원 판결과 효력이 다르다. 실제로 설명했는지에 따라 결론이 갈린다.