실손 2건 중복의 병실료차액 비례보상 — 기준금액 해석이 불명확해 실제 부담액 기준으로 보면 비례 불필요, 약관 산정액 전액 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 7.)2025. 07. 03

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 신청인에게 1,101,892원을 지급한다.

실무 포인트다수 실손 비례보상은 기준금액을 실제 부담액 · 큰 보상책임액 · 작은 보상책임액 중 무엇으로 잡느냐에 따라 결과가 달라진다. 위원회는 약관 문언이 불명확하면 실제 부담액 기준(이득금지 원칙에도 어긋나지 않는 방식)을 택했다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 받음(지급) · 인정 110만원

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쟁점

실손보험이 두 건(개인 실손 · 단체 실손)일 때, 한 보험사가 자기 약관으로 산정한 병실료차액에서 다시 비례보상 방식으로 계산해 덜 지급한 것이 맞는가. 비례보상의 기준금액은 무엇인가.

1신청인은 2006. 6. 2. 자신을 피보험자로 실손의료보험에 가입했고, 다른 보험사의 실손 성격 단체보험에도 가입돼 있었다.
2신청인은 유방의 관내 제자리암종(D05)으로 진단 · 수술을 받고 입원 중 상급병실을 써 병실료차액 7,080,000원을 부담했다.
3단체보험 쪽은 약관대로 병실료차액의 50%인 3,540,000원을 지급했다. 이 사건 보험사는 약관상 2인실 병실료 기준(120,000원 × 43일)의 50%인 2,580,000원을 산정한 뒤, 비례보상 방식으로 다시 계산해 1,478,108원만 지급했다.
4보험사는 두 보험사 보상책임액 중 큰 금액(3,540,000원)을 기준금액으로 비례 계산하면 추가로 14,244원만 줄 수 있다고 주장했다.

1위원회는 비례보상 규정이 '각 보험사 보상책임액 합계가 지급보험금 계산기준으로 산출한 비용을 초과할 때' 비율대로 보상한다는 취지이지만, 기준금액이 무엇인지는 명확하지 않아 추가 해석이 필요하다고 봤다.
2① 실제 부담액(7,080,000원)을 기준으로 하면 두 보험사 보상책임액 합계 6,120,000원이 실제 손해를 넘지 않아 비례보상할 필요가 없고, ② 큰 보상책임액(3,540,000원)을 기준으로 하면 이 사건 보험사 분담액은 1,492,353원, ③ 작은 보상책임액(2,580,000원)을 기준으로 하면 1,087,647원이 된다고 세 방식을 비교했다.
3약관법 제5조 제2항(뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석)에 따라 ①방식을 택하면 신청인은 실제 부담액 안에서 보상받고, 받는 보험금 합계가 실제 부담액을 넘지 않아 이득금지 원칙에도 반하지 않는다고 했다.
4따라서 보험사는 약관 산정 실손보험금 2,580,000원 전액을 줘야 하고, 이미 지급한 1,478,108원을 뺀 1,101,892원을 지급해야 한다고 판단했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 신청인에게 1,101,892원을 지급한다.

실손 중복가입의 비례보상은 계산 방식에 따라 금액이 크게 달라진다. 이 결정은 각 보험사 보상책임액 합계가 실제 부담액을 넘지 않으면 비례 계산 없이 각자 약관대로 지급해야 한다고 봤다.
병실료차액처럼 보험사마다 보상 기준(50% · 2인실 기준 등)이 다른 항목에서 이런 다툼이 생긴다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 비례보상 조항 문언이 다른 상품에서는 결론이 갈릴 수 있다.