악성 뇌종양 재발 뒤 중증치매(CDR 3점) 진단, 사망 직전이라 일시적이라며 거절 — 90일 넘게 지속돼 치매진단금 5,000만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 7.)2025. 07. 03

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 신청인에게 50,000,000원을 지급한다.

실무 포인트중증치매 진단금 요건은 약관에 나열된 네 가지(보장개시일 · CDR 점수 · 90일 지속 · 제외 원인)로 하나씩 확인됐다. 보장개시일 전에 일시적으로 나온 인지장애 결과가 있어도 주치의 소견상 호전됐다면 그 전에 확정진단을 받았다고 단정하지 않았다.

보상 결과 · 기타 · 청구인 받음(지급) · 청구 5,000만원 · 인정 5,000만원

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쟁점

악성 뇌종양이 재발한 피보험자가 치매보장개시일 뒤 중증치매(CDR 3점) 진단을 받고 얼마 뒤 사망한 경우, 보험사가 사망 전 일시적 상태라며 치매진단금을 거절할 수 있는가.

1계약자(신청인)는 2019. 11. 11. 피보험자를 위해 보험에 가입했다(수익자: 신청인).
2피보험자는 2020. 1. 종양절제술 뒤 악성 신경교종(C71) 진단을 받았고, 2020. 7. 방사선 괴사로 개두술 · 종양절제술을 받았으며, 같은 해 결핵성 뇌수막염 약물치료를 받는 중 '중증의 인지기능의 장애' 결과가 나왔으나 이후 호전됐다.
32022. 4. 19. 뇌 MRI에서 악성 신경교종 재발이 확인됐고, 2022. 6. 8. K-MMSE 10점 · GDS 6단계, 2022. 11. 14. CDR 3점이 나와 상세불명의 치매(F03)로 진단받았다. 피보험자는 2022. 12. 6. 사망했다.
4신청인이 2023. 11. 17. 중증치매상태에 따른 보험금 50,000,000원을 청구했으나, 보험사는 사망으로 진행하는 단계의 일시적 상태로 '90일이 지나 더 이상 호전을 기대할 수 없는 상태'가 아니라며 지급하지 않았다.

1위원회는 약관상 지급 요건을 ① 치매보장개시일(계약일부터 만 2년이 지난 날의 다음날) 이후 진단 ② CDR 3점 이상의 '중증의 인지기능의 장애' ③ 90일 이상 계속돼 호전을 기대할 수 없는 상태 ④ 정신분열병 · 우울증 같은 정신질환이나 알콜중독 · 처방 외 약물로 인한 장애가 아닐 것으로 정리했다.
2보장개시일(2021. 11. 12.경) 전에 나온 중증 인지장애 결과에 대해 주치의는 당시 뇌감염으로 악화됐다가 호전됐다는 소견이어서, 보장개시일 전에 확정진단을 받았다고 단정할 수 없다고 봤다.
3보장개시일 뒤인 2022. 6. 8. CDR과 동등하다고 일반적으로 인정되는 MMSE 10점 · GDS 6단계가 나왔고, 90일 이상 지난 2022. 11. 14. CDR 3점이 나왔으므로 90일 이상 장애가 계속돼 호전을 기대할 수 없는 상태였다고 판단했다.
4주치의와 보험사 의료자문 모두 악성 뇌종양 · 수술 · 방사선 · 항결핵 치료 등에 의한 치매로 봤으므로, 약관이 제외하는 정신질환 · 약물로 인한 장애로 보기 어렵다고 했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 신청인에게 50,000,000원을 지급한다.

치매진단금 다툼에서 보험사의 '일시적 상태' 주장에 대해 위원회는 검사 시점 사이의 기간(90일 이상)과 검사 결과를 날짜별로 맞춰 봤다. 같은 쟁점이면 검사 일자 · 점수 기록이 먼저 확인 대상이다.
보험사 쪽 의료자문 회신 내용도 판단 근거로 쓰였다 — 자문 결과가 청구인에게 유리한 부분이 있는지 확인할 만하다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 약관의 치매 정의 · 지급 요건이 상품마다 달라 같은 결론이 나온다고 볼 수 없다.