약관 해석 판례 · 결정례

농업인안전보험 — 보험기간 중 급류에 실종되고 보험기간 뒤 실종선고로 사망 간주돼도 유족급여금 지급사유로 읽을 수 있다(작성자 불이익)

보험기간 1년의 농업인안전보험(단체)이 "보험기간 중 농업작업안전재해로 사망한 경우" 유족급여금을 지급한다고 정했는데, 피보험자가 보험기간 중 하천 급류에 휩쓸려 실종되고 보험기간이 끝난 뒤 실종선고로 사망한 것으로 간주된 경우 보험금 지급사유가 되는가.

대법원 2026. 7. 16. 선고 2026다201325

해촉된 설계사의 잔여수수료 — 분할 지급분에 계약 유지 · 관리 대가가 섞였다면 해촉 뒤 지급 의무가 당연하지 않다

보험대리점 내규가 수수료를 익월에 일부, 나머지를 7차월부터 19차월까지 나눠 지급하도록 정한 경우, 위촉계약을 해지한 설계사가 자신이 모집해 유지 중인 계약의 잔여수수료를 청구할 수 있는가.

대법원 2025. 9. 26. 선고 2024다321232, 321249

민원해지라는 이유만으로 설계사 수당 100% 환수는 그대로 두기 어렵다

"민원 건은 기지급 수당 100% 환수"라고 정한 보험대리점 내규가 약관규제법상 고객에게 부당하게 불리한 조항으로 무효인지, 그리고 그 조항에 명시 · 설명의무가 있는지.

대법원 2025. 8. 14. 선고 2023다309679

장기요양등급 판정 전에 사망하면 간병요양진단비 지급사유가 아니다

"보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우" 지급한다는 약관에서, 장기요양인정을 신청했으나 등급 판정 전에 피보험자가 사망한 경우 보험금 지급사유가 발생한 것인가.

대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다232709

해외사업금융보험 — 책임개시 조건과 손실방지의무 조항을 작성자 불이익 원칙으로 해석

해외 발전사업 대출에 관한 해외사업금융보험에서, 책임개시 조건인 "위험담보장치(토지저당권 · 주식질권)의 효력발생"이 사고 당시 충족됐는지와, 사고 전 대출 실행 때 이행보증서 확인을 소홀히 한 것이 약관상 손실방지 · 경감의무 위반인지.

대법원 2023. 7. 13. 선고 2017다237988

스크루에 감긴 그물을 풀려고 잠수한 선원 — "직무상 선박 탑승 중" 면책이 적용될 여지

선박승무원 등이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안의 상해를 면책으로 정한 상해사망 담보에서, 기관장이 선장 지시로 바다에 잠수해 스크루에 감긴 그물을 제거하다 사망한 경우 면책약관이 적용되는가.

대법원 2023. 2. 2. 선고 2022다272169

수출신용보증 약관의 "사고 후 수취한 수출대금" — 사고 전에 사들인 환어음의 결제대금은 빼고 읽는다(작성자 불이익)

수출신용보증 약관이 "신용보증사고 발생 후 수취한 수출대금"을 대출금에서 변제된 것으로 본다고 정한 경우, 은행이 사고 전에 사들인 수출환어음의 대금을 사고 뒤에 결제받은 것도 여기에 들어가 보증금에서 공제되는가.

대법원 2022. 1. 27. 선고 2021다207427

히말라야 원정을 위해 일회성으로 꾸린 등반팀은 "동호회"가 아니다 — 하산 중 실족 사망, 위험 운동 면책 불적용

상해사망 보험 약관이 "직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로" 전문등반 등을 하는 동안의 손해를 면책으로 정한 경우, 여러 산악회 소속 산악인들이 히말라야 8,000m급 봉우리 등반을 위해 꾸린 원정대에서 하산 중 실족해 숨진 사고가 "동호회 활동" 면책에 해당하는가.

대법원 2019. 9. 26. 선고 2017다48706

선박보험 확장담보 기간이 끝난 뒤 침몰 — 사고 후 통지로는 계속담보가 성립하지 않는다

영국 협회기간약관이 적용되는 선박보험에서 항해구역 확장담보 기간이 끝난 뒤 확장 구역을 항해하던 선박이 침몰했고 선주가 사고 직후 추가 확장을 요청한 경우, 계속담보(Held Covered)가 성립하는지. 외국법 준거 보험에 약관규제법상 설명의무가 적용되는지도 다퉈졌다.

대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다118846, 118853

보험설계사 수당환수 규정(보험영업지침)도 약관이다 — 다만 설명을 받고 서명했다면 명시 · 설명의무 위반 아님

보험회사가 설계사 위촉계약에서 수당 지급 · 환수를 "보험영업지침"의 수당환수 규정에 따르기로 한 경우, 그 규정이 약관규제법상 약관인가. 보험회사가 명시 · 설명의무를 위반했는가. 품질보증환수 규정은 불공정해 무효인가.

대법원 2013. 10. 11. 선고 2012다31468

약관이 일의적으로 해석되면 작성자 불이익 원칙은 쓰이지 않는다 — 수출신용보증 면책

은행이 한국은행 무역금융 취급세칙 · 취급절차를 지키지 않고 무역금융을 실행한 경우 신용보증약관의 "신용보증부 대출금 종류" 조건을 위반한 것인지, 그 조항에 작성자 불이익 원칙을 적용할 수 있는지, 면책에 조건 위반과 보증사고 사이의 인과관계가 필요한지.

대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120

가입 한 달 뒤 약관이 "180일 → 1년 이내 사망"으로 유리하게 바뀌어도 기존 계약엔 옛 약관 — 사고 10개월 뒤 사망은 사망보험금 사유 아님, 정신장해 지급률 75%는 유지

상해보험 가입 당시 약관은 "사고일부터 180일 이내 사망"을 사망보험금 지급사유로 정했는데 한 달 뒤 보험사가 약관을 "1년 이내 사망"으로 유리하게 개정한 경우, 개정 전 계약에 개정 약관이 적용되는지. 피보험자가 빗길 추락 사고로 두개골 골절을 입고 기질성 정신장애로 치료받다 사고 약 10개월 뒤 자살한 사건에서 사망보험금과 후유장해 지급률(75%)이 쟁점이었다.

대법원 2010. 1. 14. 선고 2008다89514, 89521

금융기관종합보험 — 가입 전 징계로 이미 알던 직원의 "부정직한 행위"는 그 직원에 대해 처음부터 담보 밖

영국 로이드 영문약관(KFA 1981)이 적용되는 금융기관종합보험의 "피보험자가 직원의 부정직하거나 사기적인 행위를 알게 된 때 그 직원에 대해 즉시 종료" 조항에서, 부정직한 행위의 의미와 "알게 된 시점"이 보험기간 전이어도 되는지, 설명의무 대상인지.

대법원 2008. 8. 21. 선고 2007다57527

선박보험 — 선주 쪽 지시로 선장이 배를 고의 침몰시켰다면 "선장 등의 악행" 담보가 아니다

영국 협회선박기간보험약관이 적용되는 선박보험에서, 선박 침몰이 부보위험(화재 · 폭발, 선장 등의 과실, 선장 등의 악행)으로 인한 것인지, 선장 등의 고의 침몰이 선주 측 지시에 의한 것이면 어떻게 되는지.

대법원 2005. 11. 25. 선고 2002다59528

선박보험 — 영국 협회약관을 쓰기로 한 합의가 없고, 조업허가용 허위 매매계약서는 "선박 양도"가 아니다

선박보험자가 협회선박기간보험약관의 "소유권 변경 시 자동종료" 조항을 들어 보험금 지급을 거절한 경우, 그 약관이 계약에 편입됐는가, 조업허가를 받으려고 작성한 허위 매매계약서가 소유권 변경이나 상법 제703조의2 제1호의 "선박을 양도할 때"에 해당하는가.

대법원 2004. 11. 11. 선고 2003다30807

해상적하보험 — 전위험담보(All Risks)와 오염손 담보가 함께 있으면, 항해 중 통풍 불완전으로 생긴 결로 손상은 전위험담보로 보상

적하보험 증권에 전위험담보 협회적하약관, 협회전쟁위험담보약관, 드럼 · 캔 포장 조건의 감량위험담보(오염손 포함)가 나란히 적혀 있을 때, 항해 중 통풍 불완전으로 생긴 결로로 화물이 손상된 것이 어느 담보로 보상되는지, 출항일 · 출발지가 증권과 다르면 담보특약 위반인지.

대법원 2000. 6. 13. 선고 98다35389

보험기간 중 교통사고, 만기 두 달 뒤 사망 — 항소심은 교통재해 사망보험금 기각(대법원에서 파기환송)

"피보험자가 보험기간 중 교통재해로 인하여 사망하였을 때" 교통재해 사망보험금을 준다는 약관에서, 교통재해는 보험기간 중에 일어났지만 사망은 보험기간이 끝난 뒤에 일어난 경우도 지급사유가 되는가.

서울중앙지방법원 2025. 4. 16. 선고 2024나65647

해외 출장 중 용접로 점검하다 질소가스 질식사 — 카드 여행자보험은 "직무상 기계 작업 중 손해" 면책, 종합보험 2건은 직업 고지의무 위반 아니라 1억 5,100만 원 지급

생산관리 차장이 해외 공장에서 용접로 설치공사를 감독하고 안전점검을 하다 시범운영을 위해 투입된 질소가스에 질식해 숨진 사건. ① 카드사가 법인회원 임직원을 피보험자로 든 여행자보험의 "직업 · 직무로 전기 및 기계 작업에 종사하던 중 생긴 손해" 면책이 적용되는지, 보험사가 피보험자 개인에게 이 조항을 설명해야 했는지 ② 본인이 든 종합보험 2건에서 직업을 "생산부서 관리자(상해급수 1급)"로 적은 것이 고지의무 위반인지.

수원지방법원 2010. 4. 29. 선고 2009가합19638, 19645

화물차 세우고 적재물 점검하다 떨어진 적재물에 다침 — 교통상해 "운행 중 사고" 인정, 위로금 200만 원 받고 한 부제소 합의도 효력 없어 보험금 5,260만 원

교통상해 후유장해 · 의료비 · 임시생활비를 보장하는 보험에 든 트레일러 운전자가, 철재 빔을 싣고 가다 적재 상태를 점검하려 도로변에 차를 세우고 정리하던 중 적재물이 머리와 얼굴로 떨어져 다쳤다. 보험회사는 운행 중 사고가 아니고 "승강장 안 하역작업 · 교통승용구 점검" 면책에 해당한다며 위로금 200만 원으로 부제소 합의를 한 뒤 채무부존재 확인을 구했다.

울산지방법원 2005. 6. 1. 선고 2004가합8445, 2005가합851

허리 부담보 계약, 청약 5년 뒤 허리디스크 입원 — 5년 안에 같은 병으로 치료받은 사실이 있으면 부담보는 풀리지 않는다

청약일부터 특정부위(허리) 질환을 보장하지 않는 조건의 계약에서, 5년 동안 보험금을 받지 않았다면 부담보가 풀리는가 — 그 사이 같은 질환으로 치료받은 사실이 있으면 어떤가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

만 80세 8개월에 암 진단 — 보험나이로는 81세, "80세 만기"가 지나 암진단 · 수술 · 입원보험금 부지급

나이 기준 만기(80세)가 정해진 암보험에서, 만 나이로는 80세인 피보험자의 암 진단이 약관의 보험나이 계산으로 만기 뒤인가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

가입 전 진단된 뇌표피양종, 가입 5년 뒤 제거술 — 5년간 추가 진단 · 치료가 없었고 약관이 발병 시점을 한정하지 않아 질병수술보험금 지급

보험 가입 전에 처음 진단받은 질병을 치료하려고 가입 뒤 수술받은 경우, 책임개시 전에 발생한 질병이라는 이유로 질병수술보험금을 거절할 수 있는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

척추협착 190일 입원 뒤 160일 만에 재입원 — 최종 퇴원일부터 180일이 지나지 않아 새 입원이 아니라 입원보험금 부지급

1회 입원당 120일 한도를 넘겨 입원한 뒤 같은 질병으로 다시 입원한 경우, 그 재입원이 약관상 새로운 입원으로 입원보험금 대상인가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

가입 뒤 약관 개정으로 장해 지급사유에 추가된 추간판탈출증 — 소급 규정이 없으면 기존 계약에 적용 안 돼 부지급

보험사가 상품 내용을 바꿔 장해보험금 지급사유에 추간판탈출증을 추가했을 때, 변경 전에 체결된 기존 계약에도 적용되는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)

수술로 5일 입원 — "2일 이상 입원 수술보험금"을 받았으면 "당일 입원 수술보험금"은 따로 없다

수술로 5일 입원해 2일 이상 입원 질병수술보험금을 받은 사람이 입원 첫날 몫으로 당일 입원 질병수술보험금도 받을 수 있는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2025. 11.)

임신 중 자궁경부무력증(O34.3) — 임신이 원인인 통상 질병이 아니어서 임신출산 면책 대상 아님, 보상 차이는 설명의무 대상(금감원 기준)

임신 중 자궁경부무력증으로 수술 · 입원 치료를 받고 실손보험금 등을 청구했으나, O코드(O34.3)라는 이유로 임신 · 출산 · 산후기(O00~O99) 면책약관이 적용된 분쟁 — 면책 대상인가, 임신 여부에 따라 보상이 달라진다는 사실은 설명의무 대상인가.

금융감독원 분쟁해결기준 — 자궁경부무력증의 임신출산 면책약관 해당 여부

표적항암약물치료비 감액기간 — 의무기록의 "처방계획"은 처방이 아니고, 처방전 발급일 또는 실제 치료시작일이 최초 처방일(금감원 기준)

가입 후 1년 안에 표적항암약물 "처방계획"이 의무기록에 적혔지만 실제 처방 · 치료는 1년이 지난 뒤였던 경우, 계약일부터의 경과기간(180일 전 25% · 1년 전 50% · 1년 후 100%)을 가르는 "최초 처방일"을 언제로 보는가.

금융감독원 분쟁해결기준 — 의무기록지상 처방계획의 처방 인정 여부 분쟁판단기준

신경증성 우울증(F341)으로 입원해 입원비 청구 — 정신장해(F00~F99)는 입원비 지급대상 질병에서 빠져 거절

우울증 치료를 위해 병원에 입원한 것이 보험약관이 정한 "입원비" 지급사유에 해당하는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

지하철 문 끼임으로 어깨 회전근개파열 입원 중 역류성 식도염 치료 병행 — 상해입원일당만, 질병입원일당 따로 안 나와

상해 치료를 위해 입원한 기간에 함께 받은 질병 치료(소화불량 · 역류성 식도염 등)에 대해 질병입원일당을 따로 지급해야 하는가.

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)

자폐성장애 등록인의 언어장애 진단비 — 약관이 "12대장애인 등록"을 요구하고 복지부 고시상 중복 판정이 안 되면 부지급 부당하지 않음(금감원 기준)

자폐성장애인으로 등록된 피보험자가 언어장애 판정 기준에 맞는 언어장애가 있다며 질병 12대장애진단비를 청구한 분쟁 — 약관이 장애인 등록을 요건으로 할 때 지급되는가.

금융감독원 분쟁해결기준 — 자폐성장애 등록인의 언어장애 진단비 분쟁의 판단기준

제3보험 민원사례 9건 — 집에서 뽑은 치아 · 기존 보철 교체 · 가입 전 치료 필요 · 브릿지 지대치, 임의로 쓴 간병인, 종기 절개, 상해 입원 중 질병 치료

치아보험 · 간병인지원 특약 · 질병수술비 · 질병입원일당에서 가입자가 놓치기 쉬운 약관 요건 때문에 거절되거나 소액만 지급된 민원을 금감원이 어떻게 봤나.

금융감독원 보도자료(2024. 1. 3.)

생명보험 민원사례 5건 — 설계사에게만 말한 신장투석 병력, 조직검사 결과보고일이 보장개시 전인 췌장암, 야그레이저 후낭절개술 1종, 가입 전 발치 치아, 연금개시 후 사망

2023년 생명보험 분쟁 중 반복되는 유형 — 설계사 구두 고지, 암 진단확정일, 백내장 관련 수술의 종, 치아보험 가입 전 발치, 연금개시 후 사망보험금 — 에서 금감원은 어떻게 봤나.

금융감독원 보도자료(2023. 12. 13.)

여행경비와 함께 보험료를 냈으면 여행사가 명단을 보내기 전 공항 가는 길 사고도 여행자보험 성립

여행사가 1년 단위 포괄계약으로 든 해외여행보험에서, 여행자가 보험료 포함 여행경비를 완납한 뒤 출발일 아침 공항 가는 길에 교통사고를 당해 여행이 취소되고 여행사가 피보험자 명단에서 누락한 경우 보험계약이 성립했다고 볼 수 있는가.

금융감독원 분쟁조정 제2010-50호

카드사 무료 해외여행보험, 유학 목적 출국도 해외여행이고 주거지는 국내 주소

미국 유학생이 방학 후 출국해 56일째 미국 내 교통사고로 사망한 경우 해외여행을 목적으로 주거지를 출발해 90일 이내 사고인지가 문제된 사례.

금융감독원 분쟁조정 제2010-32호