판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

모기 매개 일본뇌염은 상해 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2023-2호2023. 11. 24

한 줄 결론기각 — 모기에 물린 것 자체는 손상이 경미해 상해가 아니고, 뇌염으로 진행한 것은 외래의 사고로 보기 어려워 상해중환자실입원일당 지급책임이 없다.

실무 포인트감염병의 상해성은 손상 정도와 감염 경로의 특수성으로 본다는 별표 기준이 결정문에 붙어 있다. 감염병 상해 질문에 이 틀을 쓴다.

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쟁점

일본뇌염으로 중환자실에 입원한 것이 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 상해인가.

사실관계

1피보험자는 2016. 2. 15. 운전자보험에 가입하면서 상해중환자실입원일당(1일 이상 180일 한도) 특약을 추가했다. 약관은 상해를 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해로 정의했다.
22019. 9. 10.부터 기침 · 가래 · 발열이 있었고 2019. 9. 13. 발열 · 구음장애 · 의식저하로 응급실에 입원해 세균수막염 등으로 치료받다가, 2019. 10. 11. 질병관리본부 혈청검사로 일본뇌염 확진을 받았다. 중환자실 치료에도 호전되지 않아 2021. 12. 4. 폐렴 · 패혈증으로 사망했다(직접사인 폐렴).
3배우자(신청인)가 2022. 2. 24. 청구하자 보험회사는 2022. 4. 8. 일본뇌염은 질병사고라며 거절했다. 신청인은 바이러스 감염 모기에 물린 것이 급격하고 우연한 사고이고 주치의가 고혈압 · 지방간과 발병의 연관성이 없다고 했으므로 외래의 사고라고 주장했다. 보험회사는 감염자 중 약 0.4%에서만 증상이 발현되므로 면역력 등 내재적 요인이 작용하며, 일상적 침입경로의 바이러스 감염은 외래의 사고가 아니라고 주장했다.

위원회의 판단

1약관은 상해 자체를 따로 정의하지 않았다. 판례상 상해는 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 인한 신체의 손상이고(2001다27579 · 2004다52033), 상해죄의 상해에 관한 판례(2016도15018)를 참고하면 극히 경미해 치료 없이 자연 치유되는 정도는 손상이 아니다. 따라서 ① 급격하고도 우연한 외래의 사고, ② 그 사고로 신체의 완전성을 훼손하거나 생리적 기능에 장애를 초래하는 손상 두 요건을 모두 충족해야 한다.
2뇌염모기에 물려 바이러스가 유입되는 것은 돌발적 · 우연하고 체질과 무관한 외부 요인이므로 급격하고 우연한 외래의 사고다. 그러나 물린 부위의 가려움은 자연 치유되고 바이러스 유입도 대부분 불현성 감염으로 치료가 필요 없으므로, 그 자체로는 신체의 손상, 즉 상해가 아니다.
3드물게 뇌염으로 진행하면 고열 · 발작 · 마비 등 생리적 기능 장애가 생겨 손상에 해당한다. 5~15일의 잠복기가 있어도 급격성은 예견하지 못한 순간에 사고가 생긴 것을 뜻하므로 급격성 · 우연성은 인정된다. 문제는 외래성이다.
4일본뇌염 바이러스는 감염자 250명 중 1명꼴로 뇌에 퍼지고, 국내 환자의 87%가 50대 이상이며, 50세 이후에는 예방접종에도 항체 생성이 낮고 남성에게 약간 호발한다. 이런 사정을 종합하면 뇌염으로 진행한 데에는 연령 · 성별 · 체질 등 면역력 저하를 야기하는 내재적 요인이 있을 가능성을 배제할 수 없어 외래의 사고로 초래됐다고 단정할 수 없다(대법원 2016다206550 — 건강한 20세 사이클 선수의 바이러스성 뇌염도 외래성 부정).

결론

기각 — 모기에 물린 것 자체는 손상이 경미해 상해가 아니고, 뇌염으로 진행한 것은 외래의 사고로 보기 어려워 상해중환자실입원일당 지급책임이 없다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

감염병의 상해성은 두 단계로 본다. 감염 행위(물림 · 흡입)가 신체 손상에 이르렀는가, 이후 발병이 외래 요인만으로 설명되는가. 결정문에 붙은 별표는 손상 정도와 감염경로의 특수성(일상적 침입경로면 외래성 부정)을 기준으로 정리했다.
"기저질환이 없었다"는 주치의 소견만으로 외래성이 인정되지 않는다. 발병률 · 연령 분포 같은 역학 자료가 내재적 요인의 개입 가능성을 뒷받침하는 근거로 쓰였다. 외래성 입증책임은 청구인에게 있다(2001다27579).
반대로 특별한 매개체 · 경로(오염된 주사기, 의료행위 중 감염 등)가 있으면 외래성이 인정될 여지가 있다. 같은 감염병이라도 감염 경로 · 손상 정도가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 보통약관 제2조(용어의 정의 — 상해) · 상해중환자실입원일당 특별약관 제1조(보험금의 지급사유)
대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 · 대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결 · 대법원 2016. 6. 9. 선고 2016다206550, 206567 판결 · 대법원 2016. 11. 25. 선고 2016도15018 판결
별표 감염병의 유형별 상해사고 인정기준

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2023-2호

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