법령보험업법제4장 모집 · 제3절 보험계약자의 권리
제102조의6 실손의료보험계약의 보험금 청구를 위한 서류 전송
실손의료보험 계약자 · 피보험자 · 보험금을 취득할 자 또는 대리인은 요양기관에 진료비 계산서 · 영수증, 세부산정내역 등 금융위원회 고시 서류를 보험회사에 전자적으로 전송해 달라고 요청할 수 있고, 요양기관은 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 따라야 한다(실손 청구 전산화, 2023 신설 · 의원 · 약국은 2025-10-25 시행).
개정 · 시행: 2023-10-24 신설 · 의원급 의료기관 · 약국 부분 2025-10-25 시행
조문 원문
① 실손의료보험(실제로 부담한 의료비만을 지급하는 제3보험상품을 말한다. 이하 같다)계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 보험금을 청구하기 위하여 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관(이하 "요양기관"이라 한다)으로 하여금 진료비 계산서 · 영수증, 진료비 세부산정내역 등 보험금 청구에 필요한 서류로서 금융위원회가 정하여 고시하는 서류를 보험계약자가 실손의료보험계약을 체결한 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청할 수 있다.
② 제1항의 요청을 받은 요양기관은 「의료법」 제21조 및 「약사법」 제30조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 요청 방법과 절차, 전송방식 등에 관하여 필요한 세부사항은 대통령령으로 정한다.
[본조신설 2023.10.24] [시행일: 2025.10.25] 제102조의6( 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관과 「약사법」 제2조제3호에 따른 약국에 대한 개정규정)
출처: 국가법령정보센터 — 보험업법 제102조의6. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.
풀이
- 1① 실손의료보험(실제 부담한 의료비만 지급하는 제3보험상품)의 계약자 · 피보험자 · 보험금을 취득할 자 또는 대리인은 요양기관(병원 · 약국)에 청구 서류를 보험회사로 전자 전송해 달라고 요청할 수 있다. 서류는 진료비 계산서 · 영수증, 진료비 세부산정내역 등 금융위원회 고시 서류.
- 2② 요청받은 요양기관은 의료법 제21조(기록 열람 제한) · 약사법 제30조에도 불구하고, 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 따라야 한다.
- 3③ 방법 · 절차 · 전송방식은 대통령령. 2023-10-24 신설, 의원급 의료기관 · 약국에 대한 부분은 2025-10-25 시행(원문 시행일 표시).
실무 · 시험 · 청구에서
- 청구인 — 실손 청구 때 영수증 · 세부내역서를 직접 떼어 보내지 않고 병원에 전송을 요청할 수 있다(이른바 실손 청구 전산화). 전송되는 것은 고시 서류이고, 진단서 · 소견서 등 추가 서류가 필요한 청구는 따로 낼 수 있다 — 어떤 서류가 고시 대상인지는 금융위원회 고시를 확인한다.
- 손해사정 실무 — 전송 서류가 표준화되면 세부내역서의 비급여 항목 · 코드가 그대로 심사 자료가 된다. 서류를 받는 경로가 달라질 뿐 심사 기준(약관)은 같다.
- 시험 — 요청권자(계약자 · 피보험자 · 보험금을 취득할 자 · 대리인), 대상 서류(금융위 고시), 요양기관의 응할 의무(정당한 사유 예외), 2023 신설 · 2025-10-25 의원 · 약국 시행.
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.