실비 청구 방법 — 청구 서류 · 영수증과 세부내역서 · 자기부담금(4세대 · 5세대) · 청구 기한 3년 · 실손24 · 중복 가입

실손의료보험 표준약관 제7조는 청구 서류를 네 묶음으로 정한다. ① 청구서(회사 양식) ② 사고증명서 — 진료비 계산서 · 영수증, 진료비 세부산정내역, 한방진료비 계산서 · 영수증과 세부산정내역, 약제비 계산서 · 영수증과 세부산정내역, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등 ③ 신분증(본인이 아니면 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 확인 수단) ④ 그 밖에 수령에 필요한 서류. 2026-05-06 개정으로 세부산정내역이 사고증명서에 명시됐다.

사고증명서는 의료법 제3조의 국내 의료기관이 발급한 것이어야 한다. 해외 병원 영수증은 실손 청구 서류가 되지 않는다는 뜻이다. 질병 · 상해보험 약관의 진단비 · 수술비 같은 정액 담보는 국외 의료기관 발급분도 인정하므로 따로 본다.

진단서는 제7조의 예시에 없다. 다만 목록 끝의 "등"과 4호가 있어 회사가 사안에 따라 추가 서류를 요구할 수 있다. 소액 청구는 영수증과 세부내역서만으로 처리되는 경우가 많고 입원 · 고액 청구는 진단서 · 진료기록이 더 요구되기도 하는데, 그 금액 기준은 약관이 아니라 회사 심사 실무라 청구 전에 확인한다. 중복되거나 관련 없는 서류를 요구해 지급을 늦추는 것은 금지된다(보험업법 제189조).

• 청구서 — 회사 양식
• 사고증명서 — 계산서 · 영수증과 세부산정내역(진료비 · 한방 · 약제비 각각), 입원이면 입원치료확인서, 약국이면 처방전
• 신분증 — 가족 등이 대신 청구하면 인감증명서 · 본인서명사실확인서 등 추가
• 수령에 필요한 서류(통장 사본 등)

통원은 병원 계산서 · 영수증과 세부산정내역, 약국은 약제비 계산서 · 영수증과 처방전이 기본이다. 신규상품(2026-05-06 표준약관) 기본형은 하나의 상해 · 질병으로 같은 의료기관에서 같은 날 받은 외래와 처방을 처방일자 기준으로 합쳐 통원 1회로 보고, 하루에 같은 치료 목적으로 두 곳 이상 다니면 1회로 합치되 공제금액은 방문한 곳 중 가장 높은 것을 적용한다. 같은 날 병원 영수증과 약국 영수증을 함께 내는 것이 계산 방식과 맞다.

입원은 여기에 입원치료확인서(입원 · 퇴원 일시)가 더해진다. 실손의 입원은 의사가 치료가 필요하다고 인정하고 자택 치료가 곤란해 의료기관에 계속 6시간 이상 체류하며 의사의 관찰 · 관리 아래 치료받는 것으로 정의되는데, 대법원 2004도6557은 입원 여부를 체류시간이 아니라 관찰 · 관리 필요성의 실질로 판단한다고 봤다. 백내장 다초점 수술 · 신경성형술처럼 당일 퇴원하는 시술에 대해 금감원은 입원 실질이 없으면 통원 한도로만 보상될 수 있다고 안내했다. 입원으로 청구할 때는 간호기록 · 주치의 소견처럼 관찰 · 처치 내용이 적힌 기록이 판단 재료가 된다.

수술 자체는 실손에서 입원 · 통원 의료비로 계산되므로 서류는 위와 같다. 같은 수술로 정액 수술비 담보를 함께 청구한다면 그쪽은 수술명 · 수술 방법이 적힌 수술확인서가 따로 필요하다. 비급여 항목이 있으면 세부산정내역에 항목 이름이 보여야 어느 특약 · 어느 보장종목으로 계산될지 정해진다.

• 통원: 진료비 계산서 · 영수증, 진료비 세부산정내역
• 약국: 약제비 계산서 · 영수증, 처방전(필요하면 약제비 세부산정내역)
• 입원: 위 서류와 입원치료확인서, 다툼이 있으면 간호기록 · 주치의 소견서
• 수술: 입원 · 통원 서류와 같다. 정액 수술비 담보는 수술확인서가 따로
• 한방: 한방진료비 계산서 · 영수증과 한방진료비 세부산정내역
• 질병코드가 필요하면 처방전 · 진료확인서에 코드를 넣어 달라고 요청

진료비 계산서 · 영수증은 총액을 급여(본인부담 · 공단부담)와 비급여로 나눠 보여 주고, 진료비 세부산정내역서는 그 안의 검사 · 처치 · 약제 · 재료 항목을 하나씩 적는다. 급여는 다시 일부본인부담과 전액본인부담(100/100)으로 나뉜다. 실손은 이 칸마다 다른 보장종목 · 자기부담 · 한도를 적용하므로 영수증 합계만으로는 계산이 되지 않는다.

약관도 이를 전제로 한다. 기본형은 급여만 보상하고 비급여는 특약 영역인데(실손 약관 제4조의2), 급여와 비급여가 섞여 항목별 금액이 구분되지 않으면 회사가 각 의료비의 확인을 요청할 수 있다. 세부내역서 없이 영수증만 내면 보완 요청이 나오고 그만큼 지급이 늦어진다. 신규상품 기본형의 급여 통원 공제에 들어가는 건강보험 본인부담률(급여 일부본인부담 항목의 본인부담금 합계를 본인부담금과 공단부담금 합계로 나눈 값)도 계산서 급여란에서 읽는다.

세부내역서에서 먼저 볼 것은 급여 일부본인부담 · 급여 전액본인부담 · 비급여 세 칸이다. 같은 검사라도 급여 기준을 벗어나 전액본인부담으로 찍혔는지 비급여로 찍혔는지에 따라 다른 칸으로 들어가고, 신규상품 약관은 통원의 전액본인부담 의료비를 보상하지 않는다. 기재가 틀렸으면 발급 기관에서 다시 받는다. 서류에 손을 대면 청구권 상실 조항과 형사 문제로 이어진다.

자기부담금은 보상 대상 의료비 중 약관이 가입자 몫으로 정한 부분이다. 세대는 판매 시기로 나뉜다 — 금융위원회 자료 기준 1세대는 2009년 9월 이전, 2세대 2009년 10월~2017년 3월, 3세대 2017년 4월~2021년 6월, 4세대 2021년 7월 이후이고, 신규상품(흔히 5세대)은 2026-05-06 개정 표준약관에 반영됐다. 재가입(보장내용 변경) 주기가 지나 새 약관으로 넘어간 계약은 가입일이 옛날이어도 그 시점 약관이 적용되므로, 증권의 약관 명칭과 개정 일자로 확인한다.

4세대는 급여 20% · 비급여 30%이고, 급여 외래 공제금액은 병 · 의원 1만원, 상급종합 · 종합병원 2만원이다(금융위원회 2021-06-29 자료). 3세대는 기본형 20%, 도수 · 주사 · MRI 세 특약 30%다(금융위원회 2016-12-20 자료). 1 · 2세대는 같은 세대 안에서도 판매 시기에 따라 구조가 달라 이 글에 숫자를 적지 않는다. 방향만 보면 1세대가 자기부담이 가장 적고 뒤로 갈수록 커진다.

신규상품은 표준약관에 숫자가 적혀 있다. 급여 입원은 본인부담금의 20%가 자기부담이고, 그 누계가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년에 200만원을 넘으면 넘는 부분은 연간 한도 안에서 보상한다(제5조 ④). 급여 통원은 최소 금액(병 · 의원과 그 약국 1만원, 종합 · 상급종합병원과 그 약국 2만원), 보장대상의료비의 20%, 건강보험 본인부담률 × 보장대상의료비 중 가장 큰 금액을 공제하고, 통원 1회 한도는 20만원 이내에서 고른 금액이다. 금감원 보도자료의 예시로는 병원 통원 급여 의료비 50만원 중 본인부담 20만원(본인부담률 40%)이면 자기부담 8만원, 보험금 12만원이다.

비급여는 특약에 따라 갈린다. 중증 비급여 특약1(산정특례 대상 질환)은 입원 비급여의 70%를 보상하고 통원은 3만원과 30% 중 큰 금액을 공제하며, 상급종합 · 종합병원 입원 공제가 연 500만원을 넘으면 500만원까지만 공제한다. 비중증 비급여 특약2는 입원 비급여의 50%를 보상하고(종합병원이 아닌 병 · 의원 입원은 1회 300만원 한도), 통원은 1일당 5만원과 50% 중 큰 금액을 공제한다. 특약2로 통원 비급여 8만원을 청구하면 50%인 4만원보다 5만원이 커서 5만원을 뺀 나머지가 지급 대상이 된다.

• 4세대: 급여 20% · 비급여 30%, 급여 외래 공제 1만원(병 · 의원) · 2만원(상급종합 · 종합병원)
• 신규상품 급여: 입원 20%(연 200만원 초과분은 보상), 통원은 1만 · 2만원 · 20% · 본인부담률 × 의료비 중 큰 금액
• 신규상품 특약1(중증 비급여): 입원 70% 보상, 통원은 3만원과 30% 중 큰 금액 공제
• 신규상품 특약2(비중증 비급여): 입원 50% 보상, 통원은 1일 5만원과 50% 중 큰 금액 공제
• 실제 금액은 그 계약의 약관 판 · 증권 · 세부내역서를 대조해 계산한다

도수치료 실비 청구는 세대와 특약 구조를 먼저 본다. 3세대는 도수 · 체외충격파 · 증식치료를 별도 특약으로 두고 연 350만원 · 50회 한도를 붙였다(금융위원회 2016-12-20). 신규상품은 산정특례 대상 질환의 치료로 받은 도수 · 체외충격파만 특약1의 3대비급여로 연 350만원 · 50회까지 보상하되, 최초 10회 뒤에는 관절가동범위 · 통증평가척도 · 근력검사 같은 객관적 검사로 호전이 확인된 경우에 한해 10회 단위로 이어진다. 특약2(비중증)는 도수 · 체외충격파 · 비급여 주사(항암제 · 항생제 · 희귀의약품 제외)를 보상하지 않는다. 도수치료를 관리급여로 편입하는 제도 변경도 발표돼 있어, 진료일에 계산서의 급여 · 비급여 어느 칸에 찍혔는지가 계산을 가른다.

세대와 상관없이 판단축은 기록이다. 금융감독원 분쟁조정 제2016-12호는 객관적 검사 · 치료효과 평가 없이 반복된 도수치료 추가분을 질병 치료로 인정하기 어렵다고 봤다. 진료기록에 진단 근거(영상 · 이학적 검사)와 회차별 효과 평가가 남아 있는지가 먼저다. 약관의 횟수 · 금액은 한도일 뿐이고, 개별 청구가 지급되는지는 약관과 기록을 대조해야 정해진다.

보상하지 않는 사항의 기준은 비급여 여부가 아니라 목적과 약관 열거다. 약관은 보상하지 않는 사항을 확대 해석하지 않는다고 정하고(실손 약관 제42조), 금감원 분쟁조정은 비급여라고 곧 외모개선 목적이라 단정할 수 없다고 본 예가 여럿이다. 치과 · 한방은 급여 부분은 급여 산식으로 가고, 신규상품 비급여 특약 표는 치과 치료와 한방 치료를 보상하지 않는 사항에 넣되 예외(한방은 의사의 의료행위, 치과는 안면부 골절의 치아 외 치료)를 둔다. 이전 세대의 치과 · 한방 비급여 취급은 그 약관 문언으로 확인한다. 거절되면 사유가 "특약 미가입"인지 "보상하지 않는 사항"인지 "치료 목적 불인정"인지 서면으로 받아야 다툴 방향이 정해진다.

• 원인: 고의 자해(심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없었음이 증명되면 예외), 정당한 이유 없이 의사 지시를 따르지 않거나 통원이 가능한데 자의로 입원한 경우
• 돌려받는 돈: 건강보험 본인부담상한제로 사전 · 사후 환급되는 금액
• 다른 보험: 자동차보험 · 산재보험에서 보상받는 의료비(그 기준에 따라 남은 실제 본인부담분은 약관에 따라 보상)
• 신규상품 기본형: 간병비, 통원의 전액본인부담(100/100) 의료비
• 비급여 특약 공통: 미용 · 성형, 본인 희망 건강검진(이상 소견에 따른 추가 비용은 보상), 예방접종, 치료 목적이 아닌 영양제 · 비타민, 안경 · 보청기 · 보조기 같은 진료재료(인공장기는 보상), 외국 의료기관 진료

보험기간 중 시작된 입원 · 통원이 계약 종료 뒤에도 이어지면 신규상품 약관은 종료일 다음 날부터 입원 180일, 통원은 180일 이내 최대 90회(특약2는 90일)까지 보상한다. 자동갱신하거나 같은 회사 상품에 재가입하면 보험기간이 이어진 것으로 보아 이 조항을 적용하지 않고, 한도는 직전 보험기간에 쓰고 남은 잔여 금액(특약은 잔여 횟수 · 일수)이다. 연간 한도의 "연간"은 1월~12월이 아니라 계약일부터 매년 계약해당일 전날까지다.

실비 청구 기간은 3년이다. 보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다(상법 제662조, 실손 약관 제41조). 시작점은 약관이 정하지 않고, 판례는 원칙적으로 보험사고가 생긴 때 — 실손이면 치료비가 발생한 때 — 부터로 보되 객관적으로 알 수 없던 사정이 있으면 안 때부터로 본다(대법원 2000다31168). 병원 다녀온 지 오래됐어도 3년 안이면 서류를 갖춰 청구할 수 있다. 회사가 거절했다는 통지는 시효를 멈추지 않으므로, 다투려면 3년 안에 분쟁조정 신청이나 소송을 한다.

서류를 접수하면 회사는 접수증을 주고 3영업일 안에 지급한다. 조사가 필요하면 사유 · 지급예정일(접수일부터 30영업일 안) · 가지급제도(추정 보험금의 50% 이내)를 즉시 알려야 하고, 지급할 때는 지급내역과 감액 · 부지급 사유를 안내해야 하며 수익자는 계산내역 설명을 요청할 수 있다(실손 약관 제8조).

• 계약 종료 후 계속 치료: 입원 180일, 통원 180일 이내 최대 90회(특약2는 90일), 잔여 한도 안에서
• 청구권 소멸시효: 3년(상법 제662조)
• 지급: 접수 후 3영업일, 조사가 필요하면 지급예정일 30영업일 안 · 가지급 50% 이내

실손보험 청구 전산화(실손24)는 가입자가 보험개발원 실손24 앱 · 웹에서 요청하면 병원이 진료비 서류를 보험회사로 전자 전송하는 제도다. 병원급 의료기관 · 보건소는 2024-10-25, 의원 · 약국은 2025-10-25부터 시행됐고, 2025-11-28부터는 앱 설치와 회원가입 없이 네이버 · 토스에서도 이용할 수 있다. 근거는 보험업법 제102조의6 · 제102조의7이고 전산 비용은 보험회사가 부담한다.

전송되는 서류는 계산서 · 영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전 세 가지다. 입원 청구 등에 필요한 진단서 같은 추가 서류는 사진을 찍어 첨부한다. 2024-10-25 이후 발생한 진료비 내역부터 전송할 수 있다. 절차는 본인인증 → 보험계약 조회 · 선택 → 병원 선택 → 진료일자 · 내역 선택 → 청구서 작성 → 전송 순서이고, 회원가입 없이 휴대전화 · 아이핀 인증으로도 된다.

관건은 다닌 병원이 연계됐는지다. 2026-05-06 기준 참여 의료기관은 30,614개이지만 연계율은 약 29.0%(병원급 · 보건소 약 56.3%, 의원 · 약국 약 26.8%)다(금융위원회 2026-05-11 점검회의). 네이버지도 · 카카오맵에서 "실손24"로 검색하거나 앱의 참여병원 검색으로 확인하고, 연계되지 않았으면 "참여 요청하기"를 쓰거나 종이 서류로 청구한다. 앱 사용이 어려운 고령 부모는 자녀 등이 대리청구할 수 있다(피보험자 본인의 알림톡 동의 필요).

실손은 실제 낸 의료비를 보상하므로 여러 개 가입해도 합쳐서 실제 의료비를 넘겨 받지 못한다. 실손 약관 제37조는 다수보험이면 각 계약이 비례분담액만 지급한다고 정한다. 먼저 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 공제금액 중 최소액을 뺀 금액(실손이 줄 수 있는 총액)을 구하고, 그 총액을 각 계약이 혼자였다면 줬을 금액(보장책임액)의 비율로 나눈다. 우체국보험 · 공제 · 제3보험이라도 실손형이면 다수보험에 들어간다.

청구는 한 곳에 해도 된다. 제38조는 2009년 10월 1일 이후 신규 체결된, 수익자가 같은 다수보험이면 한 회사에 보험금 전부를 청구할 수 있고 그 회사가 자기 가입금액 한도에서 지급한 뒤 다른 회사에 대한 청구권을 취득한다고 정한다. 다른 회사에 먼저 청구하라며 지급을 미룰 근거는 이 조문에 없다. 청구할 때 다른 실손 계약이 있다는 사실을 알려 두면 정산이 맞춰진다.

입원일당 · 진단비 · 수술비 같은 정액 담보는 다수보험이 아니어서 계약마다 따로 계산된다. 회사 단체실손과 개인실손이 겹치면 해지 대신 개인실손 납입중지 · 보장중지 제도를 쓸 수 있고(금감원 2026-05-19 안내), 해외여행 실손과 국내 실손이 국내 의료비에서 겹쳐도 비례보상된다.