제12조의2 업무의 위탁

조문 원문

풀이

• 1① 보험회사등은 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가의 심사 · 조정 업무를 대통령령이 정하는 “전문심사기관”에 위탁할 수 있다. 어느 기관이 전문심사기관인지는 대통령령에 있고 이 원문에는 이름이 없다.
• 2② 전문심사기관은 청구된 진료수가가 제15조의 자동차보험진료수가기준(국토교통부 고시)에 맞는지 심사한다.
• 3④ 위탁한 경우의 청구 · 심사 · 이의제기 방법과 절차는 국토교통부령이 정한다. 심사를 위탁하면 지급 기한이 “심사결과 통지일부터 14일”로 바뀌고(제12조 ④), 심사결과에 이의가 있으면 분쟁심의회 심사 청구로 이어진다(제19조).

실무 · 시험 · 청구에서

• 청구인 — 교통사고 치료비는 병원 → 보험회사(또는 전문심사기관 심사) → 지급의 구조로 정산되고 환자는 원칙적으로 이 과정 밖에 있다(제12조 ⑤).
• 손해사정 실무 — 진료수가 심사는 “고시 기준에 맞는지”를 보는 절차이고, 손해배상액 산정(소송의 치료비 손해)과는 기준이 다를 수 있다(제15조 관련 판례).
• 시험 — 위탁 주체 보험회사등, 심사 기준은 제15조 고시, 절차는 국토교통부령, ③ 2015 삭제.

함께 보면 좋은 것

• 판례자동차보험 치료비를 나중에 반환했어도 건보공단에 요양급여비용을 청구할 수 없다
• 용어치료관계비 (자동차보험)
• 금감원자동차보험 경상환자 8주 초과 치료 시 치료 필요성 검토 — 9.10 이후 사고부터
• 법령자동차손해배상 보장법 제12조 자동차보험진료수가의 청구 및 지급
• 법령자동차손해배상 보장법 제15조 자동차보험진료수가 등
• 판례부상 손해액이 진료수가보다 적으면 진료비 해당액이 책임보험금

관련 조문 · 판례 · 용어

• 제12조 자동차보험진료수가의 청구 및 지급
• 제12조의3 전문심사기관의 조정 및 정산 등
• 제15조 자동차보험진료수가 등
• 제19조 자동차보험진료수가의 심사 청구 등
• 경상환자 치료 절차 (8주 · 7주 제출)
• 자동차보험 진료수가 · 지급보증