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자동차보험 치료비를 나중에 반환했어도 건보공단에 요양급여비용을 청구할 수 없다

대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다2582092018. 11. 15

한 줄 결론상고기각 — 공단에 대한 부당이득반환 · 요양비 청구를 모두 배척한 원심이 확정됐다.

쟁점

자동차보험으로 치료받았다가 자동차보험으로 치료받을 수 없었던 것이 밝혀져 치료비를 반환한 사람이, 처음부터 건강보험으로 치료받았다면 공단이 부담했을 요양급여비용을 부당이득이나 요양비로 청구할 수 있는가.

1원고는 당초 교통사고 치료를 자동차보험으로 받았고, 자동차보험회사가 의료기관에 치료비 등을 지급했다.
2그 후 재판을 통해 자동차보험으로 치료받을 수 없었던 것이 밝혀져, 원고는 보험회사에 치료비 등을 모두 반환했다.
3원고는 반환으로 사실상 일반진료를 받은 것과 같아졌다며, 국민건강보험공단(피고)이 건강보험으로 치료받았다면 부담했을 요양급여비용을 면했으니 부당이득으로 반환하거나 국민건강보험법 제49조 제1항의 요양비로 지급하라고 청구했다.
4원심(서울서부지법 2016. 9. 8. 선고 2016나31057)은 반환된 치료비는 자동차보험진료수가로 산정돼 요양급여 금액으로 볼 수 없고 심사평가원 심사도 거치지 않았으며, 원고는 요양급여와 보험금 중 선택할 수 있었다는 등의 이유로 부당이득 청구를, 요양비 요건도 갖추지 못했다며 요양비 청구를 배척했다.

1국민건강보험은 보험료와 국고부담을 재원으로 하는 사회보험이어서 수급요건 · 범위 · 금액이 법률로 구체화되고, 요양급여는 현물급여가 원칙이라 요양기관에서 치료받을 때 현실적으로 급여가 이루어진다고 했다.
2가입자 등은 요양기관에 건강보험증 등을 제출해 요양급여를 신청해야 하고, 공단은 가입자가 아니라 요양기관에 비용을 부담할 뿐이다. 예외인 요양비(제49조 제1항)는 긴급 · 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기관에서 요양받는 등의 경우에 한정된다고 했다.
3산재보험(공단에 직접 신청해 지급결정)이나 학교안전공제(공제회가 직접 지급)와 달리, 국민건강보험법에는 자동차보험 · 일반진료로 치료받은 뒤 보험회사나 가입자가 공단에 요양급여비용 상당액을 청구할 수 있다는 규정이 없다고 짚었다.
4따라서 요양급여 신청 없이 자동차보험으로 치료받았다면 공단은 요양급여 의무가 없고, 처음부터 신청했다면 요양기관이 비용을 받을 수 있었다는 사정만으로 부당이득반환 의무가 생기지 않는다고 했다. 요양비 청구 배척도 정당하다고 봤다.

상고기각 — 공단에 대한 부당이득반환 · 요양비 청구를 모두 배척한 원심이 확정됐다.

자동차보험 치료가 나중에 뒤집혀 반환하게 돼도 그 치료비를 건강보험으로 사후 전환할 길이 없다는 판단이다. 치료 초기에 어느 제도로 진료받는지가 결과를 좌우한다.
공단의 구상(제58조)이나 산재 · 학교안전공제와의 정산 규정은 있지만, 자보 · 일반진료 뒤의 사후 청구 규정은 없다는 점이 결론의 근거다.
같은 쟁점이라도 제도 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.