교통사고 경상환자 치료 — 12~14급 4주 · 8주 기준, 진단서 제출, 향후치료비, 한방 치료, 과실에 따른 치료비

교통사고 부상은 자동차손해배상 보장법 시행령 별표 1이 1급부터 14급까지 나눈다. 금감원은 이 가운데 12~14급(단순 타박상 · 염좌 등)을 경상환자, 1~11급(골절 · 장기손상 등)을 중상환자로 설명한다(2026-09-02 보도자료). 목 · 허리를 삐끗했다는 진단, 이른바 긴장 · 염좌가 대부분 경상환자 쪽에 든다.

급수는 치료비 보상 방식, 위자료, 향후치료비 지급 여부를 함께 가른다. 그래서 첫 진단서에 적힌 상해명이 어느 급수에 해당하는지를 먼저 확인한다. 같은 사고라도 다른 상해가 함께 있거나 영상 소견이 더해지면 급수가 달라질 수 있고, 그 판단 재료는 진단서와 진료기록이다.

왜 경상환자 기준이 따로 생겼는지는 관계기관 자료에 나온다. 국토부 · 금융위 · 금감원은 경상환자 치료비의 최근 6년 연평균 증가율이 9%로 중상환자(3.5%)의 2.5배를 넘었고, 근거 없이 관행적으로 지급된 향후치료비가 2023년 기준 1.4조원으로 치료비보다 많았다고 밝혔다(2025-02-26). 같은 자료는 경상환자의 90%가 상해일부터 8주 안에 치료를 마친다고 적었다.

경상환자인지 중상환자인지는 진단서의 상해명을 시행령 별표 1의 항목과 대조해 정한다. 별표 1은 뇌진탕을 11급 1호로 두고, 같은 11급에 수술하지 않은 코뼈 골절, 수술하지 않은 손가락뼈 · 발가락뼈 골절이나 관절 탈구, 6~8치의 치과보철이 필요한 상해를 함께 둔다. 반대로 세부지침은 두피 타박상과 찢김상처(열창)를 14급으로 본다.

그래서 "뇌진탕" 진단은 금감원이 말하는 경상환자(12~14급) 범위에 들지 않는다. 8주 초과 치료 검토 대상이 아니고, 향후치료비 지급 대상(1~11급)에 들 수 있다는 점에서 염좌와 다르게 다뤄진다. 다만 진단서의 질병코드(KCD S06.0)와 상해급수표의 "뇌진탕"은 서로 다른 체계라, 영상에서 출혈 · 좌상 · 머리뼈 골절이 확인되면 별표 1의 "뇌손상" 항목으로 갈 수 있다.

세부지침은 4급에서 14급까지의 상해에 의식 외의 뇌신경 손상이나 국소성 신경학적 이상 소견이 있으면 한 등급을 올릴 수 있다고 정하고, 여러 상해가 겹치면 병급 규정이 붙는다. 처음에 염좌로 시작했더라도 검사로 다른 손상이 확인되면 급수 판정 전체를 다시 보게 되므로, 추가 검사 결과는 보험회사에 바로 낸다.

자동차보험 표준약관 별표 1은 12~14급 환자의 치료관계비를 세 단계로 정한다. 첫째, 상해를 입은 날부터 4주 동안 실제 치료에 든 비용. 둘째, 4주가 지난 뒤에도 의료법에 따른 진단서상 추가 치료가 필요하다고 하면 진단서에 소견 범위로 적힌 치료기간 안의 실제 치료비. 셋째, 8주가 지난 뒤에도 치료받으려고 자배법 시행령 제11조의2 제4항의 검토나 제11조의3 제3항의 심의를 거쳤다면 그 검토 · 심의가 정한 기간 안의 실제 치료비다.

그래서 4주 시점의 진단서가 중요하다. 4주를 넘겨 치료를 이어 가려면 추가 치료가 필요하다는 소견과 그 기간이 진단서에 적혀 있어야 하고, 그 기간을 넘는 치료는 다음 단계(8주 검토)로 가야 한다. 금감원은 이 4주차 진단서 발급 비용을 환자가 병원에 먼저 내고 보험회사에 청구해 받는 절차로 설명한다.

참고로 관계기관 자료는 대한의사협회 진단서 작성 지침이 긴장 · 염좌의 치료기간을 4주 이내로, 산재보험이 염좌 요양기간을 6주 범위로 정한다고 적었다(2025-02-26). 약관의 4주 · 8주 구분이 이런 기준을 배경으로 나왔다는 설명이다. 다만 개별 환자의 치료 필요성은 진단과 경과로 판단되고, 기간 숫자만으로 정해지지 않는다.

• 사고일부터 4주 — 실제 치료비
• 4주 이후 — 진단서에 소견 범위로 적힌 추가 치료기간 안의 실제 치료비
• 8주 이후 — 자배법 시행령에 따른 검토 · 심의가 정한 기간 안의 실제 치료비

금감원은 자배법 시행령 개정에 따라 2026년 9월 10일 이후 발생한 사고부터 경상환자가 8주를 넘겨 치료받으려면 자동차손해배상진흥원(자배원) 소속 전문의료인의 치료 필요성 검토를 거친다고 안내했다(2026-09-02). 9월 10일 이전 사고는 치료가 진행 중이어도 적용되지 않는다. 심사는 염좌 · 단순 타박상 진단 환자에 한하고, 영유아 · 임산부는 원칙적으로 심사 대상에서 빠지며, 중상환자(1~11급)는 대상이 아니다.

절차와 기한은 이렇다. 사고일부터 7주 안에 보험회사에 진단서 · 진료기록부 사본 · 영상CD(영상검사를 한 경우) · 개인정보 수집이용 동의서를 내면, 보험회사가 지체 없이 자배원에 검토를 요청하고, 자배원은 요청일(자료 제출일)부터 7일 안에 결과를 알린다. 검토를 위해 영상검사를 새로 요구하지는 않는다. 7주 · 8주는 사고 당일을 빼고 다음 날부터 센다(초일 불산입).

8주까지는 제출한 진단서 소견 기간에 따라 지급보증이 유지되고, 8주를 넘기면 자배원이 인정한 기간까지만 치료비가 보장된다. 7주 안에 신청했는데 검토가 늦어져 8주를 넘기면 검토가 끝날 때까지의 치료비는 보험회사가 부담하고, 결과가 불인정이어도 그때까지의 치료비는 보험회사 몫이다. 검토 비용은 보험회사가 내고, 필수 서류 발급비는 환자가 먼저 낸 뒤 보험회사에 청구한다.

결과에 동의하지 않으면 통지받은 날부터 7일 안에 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 심의 · 조정을 신청할 수 있고(환자가 직접 또는 환자 요청으로 보험회사가 대신), 위원회는 신청일부터 14일 안에 결과를 알린다. 보험회사는 가입 · 갱신 때, 사고 접수 즉시, 사고 후 3~4주차와 6~7주차에 7주 · 8주가 되는 날짜와 신청 방법을 안내하게 돼 있다.

• 대상 — 2026-09-10 이후 사고, 12~14급 중 염좌 · 단순 타박상(영유아 · 임산부 원칙 제외)
• 서류 제출 — 사고일부터 7주 안: 진단서 · 진료기록부 사본 · 영상CD · 동의서
• 결과 — 자배원이 요청일부터 7일 안에 통보
• 이의 — 통지일부터 7일 안에 공제분쟁조정분과위원회, 14일 안에 결과
• 기간 계산 — 사고 당일 불산입, 다음 날부터(금감원 안내)

향후치료비는 치료를 끝낸 뒤 장래 필요할 것으로 예상되는 치료비를 미리 주는 돈이다. 2026-08 개정 표준약관 별표 1은 향후치료비를 1~11급 피해자에 대해 장래 치료를 위해 필요하다고 객관적으로 인정되는 비용으로 정한다. 금감원은 그동안 약관 근거 없이 합의 때 치료 필요성 검토 없이 관행적으로 지급해 왔다고 설명했고, 감사원도 2024년 감사에서 근거 · 기준 마련을 지적했다.

경상환자는 향후치료비 대신 치료가 끝날 때까지 실제로 생긴 치료비를 보장받는 구조다. 금감원은 자동차보험이 만기 45일 전부터 갱신할 수 있어, 이 향후치료비 기준은 2026년 9월 10일 이후 체결돼 2026년 10월 25일 보험기간이 시작되는 계약부터 적용된다고 안내했다. 어떤 기준이 적용되는지는 사고일과 가해 차량 계약의 보험기간 개시일을 함께 봐야 한다.

관계기관 자료는 향후치료비를 받으면 건강보험 등 다른 보험으로 같은 증상의 치료를 중복해 받을 수 없다는 사실을 보험회사가 안내하도록 했다(2025-02-26). 합의금에 향후치료비가 들어갔다면 그 뒤 같은 부위 치료를 어디서 어떻게 받을지까지 생각해 두는 것이 좋다.

• 1~11급(중상) — 장래 치료에 필요하다고 객관적으로 인정되는 비용을 향후치료비로 지급
• 12~14급(경상) — 향후치료비 대신 치료가 끝날 때까지 실제로 생긴 치료비
• 적용 계약 — 2026년 10월 25일 보험기간이 시작되는 계약부터(금감원 안내)
• 받은 뒤 — 같은 증상을 건강보험 등 다른 보험으로 중복 치료할 수 없다는 안내 대상

치료비 말고도 별표 1 부상 항목이 함께 계산된다. 부상 위자료는 상해급수별 정액으로, 12 · 13 · 14급은 각 15만원이다. 휴업손해는 부상으로 쉬어 수입이 줄었음을 세법상 서류나 그 밖의 객관적 자료로 증명한 경우 실제 수입감소액의 85%이고, 휴업일수는 상해 정도를 감안해 치료기간 범위에서 인정한다. 가사종사자는 일용근로자 임금을 기준으로 하고, 무직자 · 학생 · 연금생활자는 수입 감소가 없는 것으로 본다.

그 밖의 손해배상금은 입원하면 병원이 식사를 제공하지 않거나 환자 요청으로 병원 식사를 이용하지 않은 경우 한 끼 4,030원, 통원하면 실제 통원한 날마다 1일 8,000원이다. 간병비는 1~5급(또는 부모가 사망 · 1~5급 상해를 입은 7세 미만)이 대상이라 경상환자에게는 해당하지 않는다.

이 금액들은 합의로 끝날 때의 보험회사 지급기준이다. 소송으로 가면 법원이 손해를 따로 정하고, 대법원 2017다226148 · 2016다265511 은 자동차보험 진료수가 기준이 치료비 손해의 일응의 기준일 뿐 절대적 기준은 아니라고 봤다. 합의금 전체의 구성과 합의 시기는 교통사고 합의 가이드에서 함께 본다.

• 위자료 — 12 · 13 · 14급 각 15만원
• 휴업손해 — 증명된 실제 수입감소액의 85%, 치료기간 범위
• 통원 — 실제 통원일 1일 8,000원 · 입원 식대 미제공 시 한 끼 4,030원

대인배상 금액은 피해자 측 과실비율만큼 상계된다(별표 3). 그래도 받쳐 주는 선이 있다. 대인배상Ⅰ 부상보험금은 상계 후 금액이 치료관계비와 간병비 합계에 못 미치면 대인배상Ⅰ 한도 안에서 그 금액을 보상하고, 대인배상Ⅱ도 합산 금액을 상계한 뒤 치료관계비 + 간병비에 못 미치면 그 금액(대인배상Ⅰ 지급분 공제)을 보상한다. 그래서 과실이 있어도 치료관계비 자체가 통째로 빠지는 구조는 아니다.

다만 차량운전자가 12~14급 상해를 입은 경우에는 예외가 있다. 상계 전 치료관계비가 대인배상Ⅰ 한도를 넘으면 보험회사가 과실상계 없이 먼저 보상하되, 그 초과액 가운데 피해자 측 과실비율 해당액을 피해자에게 청구할 수 있다(별표 3). 여기서 차량은 자동차관리법상 자동차(이륜자동차 제외) · 군용 차량 · 건설기계를 말하고, 차량운전자에는 피해자 측 과실비율을 적용받는 사람이 포함된다. 경상인데 치료가 길어져 치료비가 대인배상Ⅰ 한도를 넘으면 그 초과분 중 내 과실 몫이 나중에 정산될 수 있다는 뜻이다.

소송에서도 같은 축이 확인된다. 대법원 2018다224491 · 2021다241311 은 가해자 쪽 보험회사가 이미 지급한 치료비 중 피해자 과실비율 부분을 손해배상액에서 공제해야 한다고 봤다. 반대로 대법원 2009다57651 · 2016다267890 은 (구) 자배법 시행령 단서에 따라 과실 유무 · 다과와 관계없이 책임보험 한도 안의 진료비 해당액은 청구할 수 있다고 봤고, 2010다2862 는 손해액이 그 한도를 넘으면 단서가 적용되지 않는다고 봤다. 건강보험으로 치료받은 부분은 공단부담금을 먼저 빼고 과실상계한다(대법원 2018다287935 전원합의체).

교통사고 환자는 병원 창구에서 직접 내지 않고 보험회사가 의료기관에 자동차보험 진료수가를 지급하는 구조가 일반적이다. 표준약관은 보험회사가 사고를 알면 피해자를 진료하는 의료기관에 진료수가의 지급의사 유무와 지급한도 등을 알린다고 정하고(제26조 제6항), 가지급금도 진료수가는 전액으로 정한다(제32조). 한의원 · 한방병원 치료도 이 틀 안에 있고, 경상환자의 4주 · 진단서 · 8주 기준은 진료가 양방이냐 한방이냐가 아니라 상해급수와 진단으로 적용된다.

한방 치료비는 금감원 자동차보험 실적 자료에서 손해율 요인으로 반복해 나온다. 2025년 상반기 실적 자료는 한방치료비를 중심으로 병원치료비가 늘었다며 한방 6.0%, 양방 3.0% 증가를 적었고, 다른 실적 자료도 한방 6.2%, 양방 3.2% 증가를 들었다. 2026-03-25 보험사기 신고 안내는 한방병원이 경상환자를 대상으로 진료 없이 입원시키거나 상급병실료 차액을 편취하는 유형을 예시로 들었다. 이런 흐름 때문에 장기 한방 치료에는 진료기록상 치료 필요성이 더 꼼꼼히 확인된다.

실손 · 상해보험과의 관계도 정리해 둔다. 대법원 2016다258209 는 자동차보험으로 치료받았다가 그 대상이 아닌 것으로 밝혀져 치료비를 돌려준 사람이, 처음부터 건강보험으로 치료받았다면 공단이 부담했을 비용을 공단에 청구할 수는 없다고 봤다. 건강보험 요양급여는 요양기관에 신청해 받는 현물급여가 원칙이라는 이유다. 자동차보험에서 과실상계로 못 받은 의료비를 실손에서 청구한 사안에서 금감원 분쟁조정 제2020-9호는 그 금액의 40%만 실손 지급 대상이라고 봤고, 대법원 2003다35215 는 자동차보험으로 치료비를 받았어도 대위 약정이 없으면 상해보험금은 따로 지급된다고 봤다.

가해 차량 보험회사에 대인 손해를 청구하는 피해자는 교통사고 신고사실 확인 서류, 손해배상청구서, 손해액을 증명하는 서류를 낸다(제31조). 경상환자의 치료 단계에서는 여기에 4주차 진단서, 8주 검토용 진료기록부 사본 · 영상CD가 더해진다. 결정 전이라도 가지급금을 청구할 수 있고 진료수가는 전액이다(제32조).

합의는 서면으로 배상액을 확정하는 것이고(제25조), 합의한 범위의 손해는 원칙적으로 다시 청구하지 못한다. 경상환자에게 향후치료비가 지급되지 않는 계약이라면, 치료가 끝나기 전에 합의하는 것이 앞으로의 치료비를 어떻게 처리하는 것인지 합의서 문구로 확인해야 한다. 합의 시점을 법이나 약관이 정하지는 않는다.

치료 경과를 보여 주는 기록이 결국 판단 재료다. 첫 진단서, 4주차 진단서의 추가 치료 소견, 회차별 통증 · 운동범위 기록, 영상검사 결과, 7주 · 8주가 되는 날짜를 한 장에 적어 둔다. 개별 환자가 8주 넘게 치료가 필요한지, 얼마를 받는지는 진단과 경과, 과실비율로 정해지며 이 글은 그 판단 기준을 정리한 것이다.

• 처음 — 진단서(상해명 · 급수 확인), 사고 접수 번호, 교통사고 신고사실 확인 서류
• 4주 무렵 — 추가 치료 소견과 기간이 적힌 진단서
• 7주 안 — 8주 넘게 치료할 계획이면 진단서 · 진료기록부 사본 · 영상CD · 동의서 제출
• 합의 전 — 향후치료비 적용 여부(계약 보험기간 개시일), 합의서의 치료비 처리 문구