제19조 자동차보험진료수가의 심사 청구 등

조문 원문

풀이

• 1① 전문심사기관의 심사결과(제12조의2 ②)나 사후 조정결과(제12조의3 ①)에 이의가 있는 보험회사등 · 의료기관은, 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있다. 먼저 전문심사기관에 이의제기를 하고, 그 결과에도 불복할 때 심의회로 가는 순서다.
• 2③ 30일 안에 심사를 청구하지 않으면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관의 청구 내용 · 심사결과 · 조정결과에 합의한 것으로 본다. 다만 거짓 · 착오 지급 등은 그 뒤에도 사후 조정 대상이 될 수 있다(제12조의3 ① “제19조제3항에도 불구하고”).
• 3⑥ 심사 청구의 대상 · 절차는 대통령령. ② · ④ · ⑤는 2013년 삭제.

실무 · 시험 · 청구에서

• 청구인 — 이 절차의 당사자는 보험회사등과 의료기관이다. 환자는 원칙적으로 당사자가 아니다.
• 실무 — 기간 계산의 기준일은 “이의제기 결과를 통보받은 날”이다. 30일을 넘기면 합의 간주(③).
• 시험 — 30일, 합의 간주, 2024-01-09 개정으로 조정결과도 대상.

함께 보면 좋은 것

• 판례자동차보험 치료비를 나중에 반환했어도 건보공단에 요양급여비용을 청구할 수 없다
• 용어가지급 (보험금 선지급)
• 금감원자동차보험 경상환자 8주 초과 치료 시 치료 필요성 검토 — 9.10 이후 사고부터
• 법령자동차손해배상 보장법 제12조의2 업무의 위탁
• 판례부상 손해액이 진료수가보다 적으면 진료비 해당액이 책임보험금
• 용어경상환자 치료 절차 (8주 · 7주 제출)

관련 조문 · 판례 · 용어

• 제12조의2 업무의 위탁
• 제12조의3 전문심사기관의 조정 및 정산 등
• 제17조 자동차보험진료수가분쟁심의회
• 제20조 심사 · 결정 절차 등
• 제21조 심사와 결정의 효력 등
• 자동차보험 진료수가 · 지급보증