법령자동차손해배상 보장법
제12조의3 전문심사기관의 조정 및 정산 등
심사결과대로 지급된 뒤에도 거짓 · 부정 수령, 착오 지급 등은 전문심사기관이 청구일부터 5년 이내 확인 · 조정할 수 있고, 보험회사등과 의료기관은 조정결과대로 상호 정산한다(2024-01-09 신설).
개정 · 시행: 2024-01-09 신설
조문 원문
① 전문심사기관은 전문심사기관의 심사결과에 따라 자동차보험진료수가가 지급된 이후에도, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제19조제3항에도 불구하고 지급된 자동차보험진료수가를 확인 · 조정하여 보험회사등과 의료기관에 통보할 수 있다. 이 경우 보험회사등과 의료기관은 전문심사기관의 조정결과에 따라 자동차보험진료수가를 상호 정산하여야 한다. 1. 거짓이나 부정한 방법으로 자동차보험진료수가를 지급받은 경우 2. 착오 등으로 자동차보험진료수가가 잘못 지급된 경우 3. 그 밖에 자동차보험진료수가가 잘못 지급된 경우로서 대통령령으로 정하는 경우
② 전문심사기관이 제1항에 따라 자동차보험진료수가를 확인 · 조정할 수 있는 기간은 제12조제2항에 따라 의료기관이 보험회사등에 해당 자동차보험진료수가를 청구한 날부터 5년 이내로 한다.
③ 제1항에 따른 자동차보험진료수가의 확인 · 조정, 상호 정산 등의 방법 및 절차 등은 국토교통부령으로 정한다.
[본조신설 2024.1.9]
출처: 국가법령정보센터 — 자동차손해배상 보장법 제12조의3. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.
풀이
- 1① 전문심사기관은 심사결과에 따라 진료수가가 이미 지급된 뒤에도 세 경우에는 지급액을 확인 · 조정해 보험회사등과 의료기관에 통보할 수 있다 — 거짓 · 부정한 방법으로 받은 경우, 착오 등으로 잘못 지급된 경우, 대통령령이 정하는 그 밖의 잘못 지급된 경우. 통보를 받으면 보험회사등과 의료기관은 조정결과대로 서로 정산해야 한다.
- 2“제19조제3항에도 불구하고” — 원래 심사결과에 30일 안에 심사 청구를 하지 않으면 합의한 것으로 보는데(제19조 ③), 이 조문의 사유가 있으면 그 뒤에도 다시 조정할 수 있다는 뜻이다.
- 3② 확인 · 조정 기간은 의료기관이 진료수가를 청구한 날부터 5년 이내. ③ 방법 · 절차는 국토교통부령. 2024-01-09 신설.
실무 · 시험 · 청구에서
- 청구인 — 이 조문은 보험회사와 의료기관 사이의 정산 절차다. 환자에게 직접 돈을 돌려달라는 조문이 아니다.
- 실무 — 조정결과에 이의가 있으면 보험회사등 · 의료기관은 분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있다(제19조 ①이 “조정결과”도 대상으로 적는다).
- 시험 — 사후 확인 · 조정 3사유, 5년, 상호 정산, 2024-01-09 신설.
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