교통사고 건강보험 처리 — 건강보험으로 치료할 때 공단 구상 · 쌍방과실 공제 순서 · 가해자 불명 · 급여제한 · 실비 청구

교통사고로 다쳐도 건강보험으로 치료받을 수 있다. 국민건강보험법 제53조 제1항이 공단이 보험급여를 하지 않는 경우로 정한 것은 네 가지다. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우, 고의 · 중대한 과실로 요양 지시를 따르지 않은 경우, 고의 · 중대한 과실로 문서 제출을 거부하거나 질문 · 진단을 기피한 경우, 업무 · 공무로 생긴 부상으로 다른 법령의 보상을 받게 되는 경우다. 여기에 "교통사고"라는 사유는 없다. 오히려 같은 법 제58조는 제3자의 행위로 보험급여사유가 생긴 경우를 전제로, 공단이 먼저 급여하고 그 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구하는 구조를 둔다.

대법원 2018다287935(전원합의체)도 이 점을 짚었다. 건강보험은 수급권자의 과실 있는 행위로 급여사유가 생겨도 고의나 중대한 과실로 인한 범죄행위 같은 예외가 아니면 급여를 하도록 했고, 그래서 제3자 관여 없이 본인의 전적인 과실로 일어난 사고에서도 수급권자는 보험급여의 이익을 온전히 누린다고 했다. 상대 차 보험이 치료비를 내지 않는 사고, 내 과실이 큰 사고, 가해 차를 모르는 사고에서도 건강보험은 기본 통로로 남는다.

달라지는 것은 돈의 흐름이다. 자동차보험 처리에서는 보험회사가 병원에 자동차보험진료수가를 직접 낸다. 건강보험 처리에서는 공단이 공단부담금을 내고 환자는 본인일부부담금과 비급여를 낸 뒤, 공단과 환자가 각자 가해자 쪽에 청구한다. 이 글은 그 정산이 어떻게 나뉘는지를 순서대로 따라간다.

• 상대 보험회사가 진료수가 지급 의사가 없다고 알리거나 지급 의사를 철회한 사고
• 내 과실이 커서 상대 쪽 대인 보상 여부 · 범위가 다퉈지는 사고
• 가해 차를 알 수 없거나 가해 차가 의무보험에 들지 않은 사고
• 나 혼자 낸 사고인데 내 자동차보험에 내 몸을 보상하는 담보(자기신체사고 · 자동차상해)가 없는 경우

자동차보험 처리는 보험회사의 통지에서 시작한다. 자배법 제12조 제1항은 보험회사가 교통사고환자 발생을 알면 지체 없이 진료하는 의료기관에 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알리도록 하고, 표준약관도 대인배상Ⅰ · Ⅱ, 자기신체사고, 무보험자동차에 의한 상해에서 같은 통지를 한다고 정한다. 통지를 받은 의료기관은 보험회사에 진료수가를 청구하고, 보험회사는 30일 안에(전문심사기관에 위탁한 경우 심사결과 통지일부터 14일 안에) 지급한다(제12조 제4항).

이 통지가 있으면 환자는 원칙적으로 병원비를 내지 않는다. 자배법 제12조 제5항은 의료기관이 보험회사에 진료수가를 청구할 수 있는 경우 교통사고환자에게 그 진료비를 청구하지 못하게 한다. 예외는 보험회사가 지급 의사가 없다고 알리거나 철회한 경우, 보상 대상이 아닌 비용, 알린 지급 한도를 넘는 진료비, 피해자가 보험금을 자기에게 직접 달라고 청구한 경우, 그 밖에 국토교통부령이 정한 사유다. "교통사고 치료비 본인부담"이 생기는 지점이 바로 이 예외들이고, 이때 건강보험 처리가 현실적인 선택지가 된다.

방향을 나중에 바꾸기는 어렵다. 대법원 2016다258209 는 자동차보험으로 치료받았다가 그 대상이 아니라는 것이 밝혀져 치료비를 모두 돌려준 사람이, 처음부터 건강보험으로 치료받았다면 공단이 부담했을 비용을 부당이득이나 요양비로 달라고 한 청구를 배척했다. 요양급여는 현물급여가 원칙이라 요양기관에 건강보험증 등을 내고 요양급여를 신청해야 하고, 국민건강보험법에는 자동차보험 · 일반진료로 치료받은 뒤 공단에 요양급여비용 상당액을 청구할 수 있다는 규정이 없다는 이유였다.

그래서 다툼이 예상되는 사고라면 접수 단계에서 무엇으로 진료받는지를 병원 원무 창구에서 분명히 해 두는 것이 출발점이다. 보험회사의 지급 의사 통지가 있었는지, 있었다면 한도가 얼마인지, 철회됐는지를 확인하고 그 사실을 기록으로 남긴다.

• 상대 보험회사의 진료수가 지급 의사 통지가 있었나 — 있었다면 한도와 철회 여부
• 없다면 건강보험으로 접수하고 진료비 계산서에 급여 · 비급여가 나뉘어 찍히는지 확인
• 자배법 제11조 — 피해자는 진료수가 전액을 가불금으로 청구할 수 있다(배상책임이 없는 것으로 밝혀지면 반환 대상)
• 자동차보험 표준약관 가지급금 — 진료수가 전액, 그 밖의 보험금은 지급할 금액의 50%, 서류를 받고 정한 날부터 7일 이내

국민건강보험법 제58조 제1항은 "공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다"고 정한다. 공단은 피해자가 가해자에게 갖는 손해배상청구권을 대위해 가해자나 그 보험회사에 청구한다.

시점은 치료받은 때다. 대법원 2012다39103 은 요양급여가 현물급여여서 피해자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 공단이 구상권을 취득하므로, 그 뒤 보험회사가 피해자에게 치료비 등을 지급했더라도 공단에 대항할 수 없다고 봤다(이 판결의 계산 방식은 뒤의 전원합의체로 바뀌었다). 대법원 2021다305437 도 급여 뒤 가해자 측이 피해자에게 준 돈은 공단 대위액에서 공제할 수 없다고 했다.

범위는 "급여와 같은 사유의 손해"로 좁혀진다. 판례는 공단이 대위하는 채권을 보험급여와 상호보완 관계에 있는 손해배상채권으로 한정해, 비급여 치료비(2017다233276), 위자료(2021다261117), 비급여와 위자료(2021다311333)는 대위 대상이 아니라고 봤다. 책임보험에 한도가 있으면 보험회사가 피해자에게 준 돈 가운데 급여와 관계없는 부분은 공단에 줄 책임보험금에서 뺀다. 부상 한도 안에 위자료 · 휴업손해 · 향후치료비 · 입원간병비가 들어 있던 사건(2024다218534), 대인배상Ⅱ에 한도가 있던 사건(2025다220761), 책임보험 한도 안 비급여 치료비(2020다299153)가 그렇다.

피해자에게 이 법리가 중요한 이유는 공단과 피해자가 같은 책임보험 한도를 나눠 쓰는 사건이 있기 때문이다. 대법원 2025다210218 사건에서는 합의금이 항목 구분 없이 지급돼, 급여와 관계없는 손해가 전체 손해에서 차지하는 비율로 나눠야 했다. 합의서에 치료비 · 위자료 · 휴업손해를 나눠 적어 두면 뒤의 공단 정산이 그만큼 분명해진다.

• 공단 구상권 취득 — 치료받은 때(2012다39103)
• 대위 대상 — 공단부담금 중 가해자 책임비율 상당액(2018다287935 · 2021다305437)
• 대위 대상이 아닌 것 — 비급여 치료비 · 위자료 · 휴업손해 등 급여와 상호보완 관계가 없는 손해
• 합의금 항목이 섞여 있으면 — 비율로 나눈다(2025다210218)

피해자에게도 과실이 있을 때가 "쌍방과실 건강보험"의 핵심이다. 예전 판례는 전체 치료비에 먼저 과실상계를 하고 거기서 공단부담금 전액을 빼는 "과실상계 후 공제"였다. 대법원 2018다287935(전원합의체, 2021. 3. 18.)는 이를 바꿔, 공단의 대위 범위는 공단부담금 전액이 아니라 그중 가해자 책임비율에 해당하는 금액으로 제한되고 나머지(공단부담금 중 피해자 과실비율 부분)는 공단이 최종 부담한다고 했다. 그래서 피해자의 기왕치료비 손해배상채권은 전체 기왕치료비에서 공단부담금을 먼저 공제한 다음 과실상계하는 "공제 후 과실상계"로 산정한다.

판결문이 든 예가 가장 알기 쉽다. 치료비 1,000만 원 가운데 본인일부부담금이 400만 원, 공단부담금이 600만 원이고 가해자 책임비율이 80%라고 하자. 옛 방식이면 가해자가 낼 800만 원 중 600만 원을 공단이 가져가 피해자는 200만 원만 받는다. 새 방식이면 피해자는 본인일부부담금 400만 원에 80%를 곱한 320만 원을 받고, 공단은 600만 원의 80%인 480만 원만 구상하며 120만 원은 공단이 진다. 피해자에게 남는 손해는 80만 원, 곧 본인일부부담금 중 자기 과실비율 몫뿐이다.

실제 사건의 숫자도 판결문에 있다. 피해자 과실 20%, 전체 치료비 37,460,205원, 공단부담금 22,521,023원인 사건에서 원심은 과실상계 후 공제로 기왕치료비 배상액을 7,447,141원으로 봤고, 대법원은 이 부분을 파기했다. 같은 숫자를 공제 후 과실상계로 단순 계산하면 약 1,195만 원이 된다(판결은 환송했고 금액을 직접 정하지 않았다). 이후 대법원 2022다262209 · 2022다268771 은 손해에 피해자의 기왕증이 경합한 때에도 같은 방식이라고 했다.

이 공식은 건강보험 급여로 치료한 기왕치료비에 대한 것이다. 비급여 치료비는 공단 대위 대상이 아니므로(2017다233276) 공단부담금 공제와 상관없이 피해자 손해로 남고, 과실상계 대상이 된다. 그래서 진료비 계산서에서 공단부담금 · 본인일부부담금 · 비급여를 나눠 보는 것이 계산의 출발점이다.

• 옛 방식(과실상계 후 공제) — 200만 원: 피해자 손해 200만 원이 남는다
• 지금(공제 후 과실상계) — 320만 원: 피해자 손해는 본인일부부담금 중 자기 과실분 80만 원
• 공단 — 공단부담금 600만 원 중 480만 원만 구상, 120만 원은 공단이 최종 부담
• 예시는 2018다287935 판결문의 숫자 그대로

피해자 과실이 커지면 손해액이 치료비보다 작아질 수 있다. 이때 자배법 시행령 단서가 작동한다. 대법원 2022다235009 는 손해액이 진료비 해당액에 미달하면 진료비 해당액을 책임보험금으로 지급하라는 취지이므로 피해자는 자기 과실과 관계없이 진료비 해당액을 청구할 수 있다고 했다. 그 사건은 피해자 과실 70%, 부상 책임보험 한도 500만 원, 건강보험 급여비용 3,514,170원, 공단부담금 2,501,150원이었다. 원심은 공단이 750,345원(공단부담금의 30%)만 구상할 수 있다고 봤지만, 대법원은 단서로 증액된 부분은 공단이 전액 대위할 수 있다며 공단부담금을 한도로 다시 계산하라고 했다.

손해액은 적극 · 소극 · 정신적 손해를 합한 금액에서 피해자 과실비율이나 기왕증 기여도만큼을 뺀 금액이고, 진료비 해당액은 자동차보험진료수가기준에 따른 진료비라는 정리도 판례에 있다(2022다246146). 부상 치료 중 사망한 사건에서는 부상 · 사망 각 단서의 하한 합산액을 따로 따져야 한다고 봤다(2023다231738).

자동차보험 표준약관도 같은 방향이다. 지급기준의 과실상계 방법은 대인배상Ⅰ 부상보험금에서 과실상계한 금액이 치료관계비와 간병비 합산액에 못 미치면 대인배상Ⅰ 한도 안에서 치료관계비(입원환자 식대 포함)와 간병비를 보상한다고 정한다. 대인배상Ⅱ도 같은 구조이고, 차량운전자가 12~14급 상해를 입은 경우 상계 전 치료관계비가 대인배상Ⅰ 한도를 넘으면 보험회사가 과실상계 없이 우선 보상한 뒤 그 초과액 중 피해자 측 과실비율 몫을 청구할 수 있다는 단서가 붙어 있다.

정리하면 내 과실이 커도 책임보험 한도 안의 치료비는 보장되는 구조이고, 건강보험으로 치료하면 그 몫은 공단이 대위로 회수한다. 어느 통로가 피해자에게 남는 몫을 더 크게 하는지는 상해 정도와 한도, 비급여 비중, 과실비율에 따라 달라 한 줄로 단정할 수 없다. 판단축은 진료비 해당액 · 책임보험 한도 · 본인일부부담금과 비급여의 크기다.

순서가 반대인 경우도 있다. 국민건강보험법 제58조 제2항은 "보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다"고 정한다. 합의금에 치료비가 들어갔는데 같은 부상을 건강보험으로 다시 치료하는 경우가 여기에 걸린다.

다만 범위는 넓지 않다. 대법원 2018다287935 는 공제 후 과실상계 법리가 제58조 제2항에도 똑같이 적용된다고 봤다. 그래서 공단이 급여 의무를 면하는 범위는 공단부담금 중 가해자 책임비율에 해당하는 금액으로 한정되고, 피해자 과실비율 몫은 여전히 공단이 부담한다. 배상을 받은 뒤 급여를 받았다면 공단이 제57조에 따라 부당이득으로 징수할 수 있는 범위도 같은 금액으로 한정된다고 했다.

제57조 제1항은 "속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람"에게서 그 급여에 상당하는 금액을 징수한다고 정하고, 제4항은 같은 세대의 가입자(피부양자라면 그 직장가입자)에게 연대해 내게 할 수 있다고 정한다. 합의할 때 치료비 · 향후치료비가 어디까지 들어갔는지 합의서에 적어 두고, 그 뒤 같은 부위 치료를 어떻게 받을지 미리 정해 두는 것이 이 다툼을 줄이는 방법이다.

뺑소니처럼 가해 차를 알 수 없거나 가해 차가 의무보험에 들지 않은 사고는 자배법 제30조 제1항의 자동차손해배상 보장사업 대상이다. 정부는 보유자를 알 수 없는 자동차의 운행으로 다친 경우, 보험가입자등이 아닌 자가 배상책임을 지는 경우, 보유자를 알 수 없는 자동차에서 떨어진 물체로 다친 경우에 피해자 청구(또는 직권 조사)로 책임보험 보험금 한도에서 보상한다.

이때 건강보험이 먼저다. 대법원 2012다200394 와 2011다97621 은 보장사업 보상금청구권이 피해자 구제를 위해 법이 특별히 인정한 청구권이지 손해배상청구권이 아니고, 자배법 제36조 제1항과 시행령 제29조 제7호에 따라 건강보험으로 보상받을 수 있는 범위에서는 정부가 보장사업 책임을 지지 않는다고 봤다. 공단은 보장사업자를 상대로 구상도 부당이득 반환도 구할 수 없다. 결국 가해자 불명 사고의 치료비는 건강보험 급여가 먼저 메우고, 보장사업은 그 밖의 손해를 책임보험 한도에서 보상하는 구조다.

보장사업은 보충적이다. 대법원 2022다267501 은 두 가해 차 가운데 한쪽이라도 책임보험에 들어 있어 그 보험으로 배상받을 수 있다면 보장사업 청구는 인정되지 않는다고 봤다. 내 쪽 보험도 확인한다. 자동차보험 표준약관은 피보험자를 죽게 하거나 다치게 한 자동차가 명확히 밝혀지지 않은 경우 그 자동차(개인형이동장치 제외)를 무보험자동차로 정의해, 무보험자동차에 의한 상해 담보의 대상으로 삼는다.

• 가해 차 불명 · 무보험 — 건강보험 급여가 먼저(2012다200394 · 2011다97621)
• 보장사업 — 건강보험으로 메워지지 않는 손해를 책임보험 한도에서
• 공동 가해 차 중 한쪽이 책임보험 — 보장사업이 아니라 그 책임보험으로(2022다267501)
• 내 자동차보험 — 무보험자동차에 의한 상해 담보가 있는지(가해 차 불명도 무보험자동차)

"건강보험 급여제한 음주"라는 검색어가 묻는 조문은 제53조 제1항 제1호다. 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 "고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우" 보험급여를 하지 않는다. 조문은 음주운전 · 무면허운전을 따로 적지 않는다. 2018다287935 는 이 조항을 급여가 제한되는 예외적인 경우를 한정한 규정이라고 설명했다. 본인이 음주 · 무면허로 낸 사고의 부상이 여기에 해당하는지는 공단이 판단하는 사항이고, 이 글이 확인한 판례 은행에는 그 기준을 다룬 판결이 없다. 개별 사고는 공단에 확인한다.

헷갈리기 쉬운 조문이 자배법 제29조 제1항이다. 무면허 · 음주(측정 불응 포함) · 약물 운전, 사고 후 조치를 하지 않은 사고로 보험회사가 피해자에게 보험금을 지급하면 법률상 배상책임 있는 자에게 구상할 수 있다는 규정이다. 이것은 자동차보험 쪽 구상이고, 건강보험 급여 제한과는 다른 조문이다.

업무 중이거나 업무로 생긴 교통사고도 다르게 간다. 제53조 제1항 제4호는 업무 또는 공무로 생긴 부상으로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우 건강보험 급여를 하지 않는다고 정한다. 이 밖에 대통령령이 정한 기간 이상 보험료를 체납하면 완납할 때까지 급여를 하지 않을 수 있다는 제3항도 있다(분할납부 승인 뒤 1회 이상 낸 경우 등 예외).

급여가 제한되면 실손 계산도 바뀐다. 실손 표준약관(2026-08)은 피보험자가 국민건강보험법 제5조 · 제53조 · 제54조에 따라 요양급여를 적용받지 못하는 경우, 급여 항목 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원은 공제금액을 뺀 금액)의 40%를 연간 한도 안에서 보상한다고 정한다(상해급여 제3항, 질병급여 제2항). 상해보험의 음주 면책 여부는 그 약관의 면책 조항을 따로 본다.

건강보험으로 치료했다면 실손은 일반 급여 진료처럼 계산된다. 실손 표준약관(2026-08) 기본형 상해급여는 입원이면 요양급여 본인부담금의 80%, 통원이면 1회당 본인부담금에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액을 보상한다. 다만 본인부담금 상한제로 공단에서 사전 · 사후 환급받을 수 있는 금액은 보상하지 않는다(제4조 상해급여 제3항 제1호). 대법원 2023다283913 도 상한액을 넘어 공단에서 환급받는 금액은 입원의료비 특약의 보상대상이 아니라고 봤다.

자동차보험으로 치료했다면 면책과 단서를 함께 읽는다. 같은 약관은 "자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다)"와 산재보험에서 보상받는 의료비를 보상하지 않되, 자동차보험 진료수가 기준 · 산재 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인부담의료비는 "(1)상해급여 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항에 따라" 보상한다고 정한다. 비급여와 관련된 자동차보험 · 산재 본인부담의료비는 기본형이 아니라 특약에서 같은 구조로 다룬다(제4조의2, 특약1 · 특약2). 질병급여에는 자동차보험 면책이 없고 산재 면책만 있다.

내 과실 때문에 자동차보험에서 받지 못한 치료비를 실손에서 몇 %로 받느냐는 약관 판이 가른다. 금감원 분쟁조정 제2020-9호는 2012년 가입 특약 사안에서, 그 특약이 건강보험 미적용 40% 조항에 "요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함"을 적어 두었고 자동차보험 진료는 요양급여 절차를 거치지 않았으므로 과실상계분에 40%를 적용한다고 봤다(입원 1,818,650원 · 통원 44,426원). 2026-08 표준약관의 본인부담의료비 단서는 상해급여 제1항 · 제2항 · 제4항~제8항을 가리키고, 건강보험 미적용 40% 조항인 제3항은 그 열거에 없다. 내 실손이 어느 판인지, 그 판의 단서 문언이 무엇인지를 먼저 본다.

더 옛 약관은 또 다르다. 금감원 분쟁조정 제2009-82호는 자동차보험 치료비 면책 문구가 없던 옛 상해입원의료비 특약에서, 자동차보험에서 받은 치료비도 "피보험자가 부담하는 비용"에 든다고 봐 그 40%를 지급하라고 했다. "자동차보험에서 받았으니 실비는 없다"는 안내를 받았다면 내 약관의 면책 열거부터 확인한다.

• 건강보험 처리 — 일반 급여 진료처럼 계산, 본인부담상한제 환급 가능액은 제외
• 자동차보험 처리 — 자보가 보상한 치료관계비(과실상계 후 기준)는 면책, 실제 본인부담의료비는 단서대로
• 건강보험 급여제한 — 급여 항목 본인 실제 부담액의 40%(통원은 공제 후)
• 계산 비율은 약관 판의 단서 문언이 가른다(제2020-9호 · 제2009-82호는 옛 약관 사안)

"제3자 행위 신고"는 산재에서는 법에 의무로 적혀 있다. 산재보험법 제87조 제3항은 수급권자와 보험가입자가 제3자의 행위로 재해가 발생하면 지체 없이 공단에 신고해야 한다고 정한다. 국민건강보험법 제58조에는 이런 신고 의무 문구가 없다. 이 글이 확인한 원문은 거기까지이고, 건강보험공단이 교통사고 등 제3자 행위로 인한 급여에 대해 어떤 서식 · 기한 · 방법으로 사고 경위를 받는지는 공단에 확인한다.

사고 경위는 여러 곳에서 다시 쓰인다. 공단은 치료받은 때 구상권을 취득하고(2012다39103), 실손 표준약관과 질병 · 상해보험 표준약관은 보험금 지급사유 조사와 관련해 회사가 의료기관 · 국민건강보험공단 · 경찰서 등에 서면으로 조사를 요청하는 데 동의하도록 정한다. 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지급 지연 이자를 주지 않는다. 진료기록 · 경찰 기록 · 보험회사 신고 내용의 사고 경위가 서로 맞는지가 정산의 바탕이 된다.

서류는 급여 구분이 보이게 받는다. 대법원 2020다294806 은 피해자가 낸 진료비 영수증에 공단 급여 내역이 비교적 자세히 적혀 있었다면 법원이 그것으로 공단 급여 공제 주장을 심리했어야 한다고 봤다. 영수증 한 장에도 공단부담금 · 본인부담금 · 비급여가 나뉘어 있고, 그 구분이 공제 후 과실상계 · 공단 구상 범위 · 실손 계산을 모두 정한다.

• 진료비 계산서 · 영수증 — 공단부담금 · 본인일부부담금 · 비급여 구분이 보이는 것
• 진료비 세부산정내역 — 항목별 급여 · 비급여
• 상대 보험회사의 진료수가 지급 의사 통지 여부와 한도 · 철회 기록
• 교통사고사실확인원 등 사고 경위 자료, 과실비율 근거
• 합의서 — 치료비 · 향후치료비 · 위자료 · 휴업손해를 항목별로
• 공단에 확인할 것 — 제3자 행위 관련 신고 절차, 급여 제한 해당 여부, 구상 대상 금액