법령국민건강보험법
제53조 급여의 제한
고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우, 요양 지시 불응, 서류 제출 거부 등, 업무상 재해로 다른 법령의 급여를 받는 경우에는 보험급여를 하지 않는다. 보험료 체납 시 급여 제한과 분할납부 예외.
개정 · 시행: 2018-12-11 · 2019-04-23 · 2024-02-06 개정(③~⑥)
조문 원문
① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. 업무 또는 공무로 생긴 질병 · 부상 · 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우
② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득 · 재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2018.12.11, 2024.2.6> 1. 제69조제4항제2호에 따른 보수 외 소득월액보험료 2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료
④ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. <개정 2019.4.23>
⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(같은 조 제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말한다. 이하 이 조에서 같다) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2019.4.23>
⑥ 제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 "급여제한기간"이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다. <개정 2019.4.23> 1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우 2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.
출처: 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 제53조. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.
풀이
- 1① 건강보험 급여를 하지 않는 네 경우 — 고의 · 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우(1호), 고의 · 중과실로 요양 지시를 따르지 않은 경우(2호), 고의 · 중과실로 문서 제출을 거부하거나 질문 · 진단을 기피한 경우(3호), 업무상 · 공무상 재해로 다른 법령(산재보험 등)의 급여를 받게 되는 경우(4호).
- 2② 다른 법령에 따라 국가 · 지방자치단체로부터 같은 성격의 급여를 받으면 그 한도에서 급여하지 않는다.
- 3③~⑥ 보험료 체납 — 대통령령 기간 이상 체납하면 완납할 때까지 급여를 하지 않을 수 있다(총체납횟수 · 소득 기준 미만이면 예외). 직장가입자는 본인에게 귀책사유가 있는 체납만 해당(④). 분할납부 승인 후 1회 이상 내면 급여 가능(⑤). 급여제한기간에 받은 급여는 통지 후 2개월이 지난 달의 납부기한 안에 완납 · 분할납부하면 인정(⑥).
실무 · 시험 · 청구에서
- 청구인 — 음주 · 무면허 운전 같은 범죄행위 중 사고라도 1호는 “고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있”는 경우로 문언을 좁혀 두었다. 건강보험이 적용되지 않으면 진료비 전액이 본인 부담이 되고, 실손보험에서도 “국민건강보험법을 적용받지 못한 경우”의 보상 기준이 따로 적용된다.
- 청구인 — 업무상 재해는 4호로 건강보험이 아니라 산재보험으로 처리된다. 산재 처리 여부가 실손 · 상해보험 청구 서류와 보상 기준에도 영향을 준다.
- 청구인 — 판례에서 “구 국민건강보험법 제53조”는 대개 옛 구상권 조문이다(지금의 제58조). 급여 제한과 혼동하지 않는다.
- 시험 — 급여 제한 4사유, 체납 급여 제한과 예외.
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.