제40조 요양급여

조문 원문

풀이

• 1① 요양급여는 업무상 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 지급한다.
• 2② 원칙은 산재보험 의료기관(제43조 ①)에서 요양을 받게 하는 것(현물)이고, 부득이하면 요양비(현금)로 준다. 시행령 제38조 — 산재보험 의료기관이 아닌 곳에서 응급진료 등 긴급하게 요양한 비용, 산재보험 의료기관에서 제공되지 않는 의지 · 보조기 · 간병 · 이송 비용, 공단이 정당한 사유를 인정한 비용이 요양비이고, 공단에 청구한다. 이송비는 미리 받을 수 있다.
• 3③ 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않는다.
• 4④ · ⑤ 범위 — 진찰 · 검사, 약제 · 진료재료 · 의지 · 보조기, 처치 · 수술 · 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 · 간병, 이송, 고용노동부령 사항. 범위 · 비용의 산정 기준은 고용노동부령.
• 5⑥ 상급종합병원에서 요양하려면 응급환자 등 부득이한 경우가 아니면 상급종합병원 요양이 필요하다는 의학적 소견이 있어야 한다.

실무 · 시험 · 청구에서

• 청구인 — 요양급여 범위에서 빠진다며 본인이 낸 비용이 있으면 공단에 범위 해당 여부 확인을 요청할 수 있고, 범위 안의 비용으로 확인되면 의료기관이 더 받은 금액(과다본인부담금)을 돌려줘야 한다(제41조의2, 2020 신설).
• 청구인 — 산재보험에서 보상받는 의료비는 실손보험에서 보상하지 않고, 요양급여 산정기준에 따라 본인이 실제로 부담한 의료비가 실손의 대상이 된다(표준약관 2026-08, 용어 “자동차보험 · 산재 치료비와 실손”).
• 손해사정 실무 — 요양급여 · 간병급여는 민사 손해의 치료비 · 개호비와 대응한다. 기왕 요양 · 간병급여가 실손해를 넘어도 그 초과분으로 향후치료비 · 향후개호비를 대위하지 못한다고 본 판례(2012다41892), 요양 종결 뒤 고정된 증상의 악화를 막는 치료는 근로기준법 요양보상 대상이 아니라고 본 판례(2013다210299)가 있다.
• 시험 — 요양급여 범위 8가지, 3일 이내 부지급, 요양비 예외, 상급종합병원 요건.

함께 보면 좋은 것

• 판례산재 요양 종결 뒤 증상 악화 방지 치료 — 근로기준법 요양보상 대상이 아니어서 건보공단이 사업주에게 청구 못 한다
• 용어향후치료비
• 금감원자동차보험 경상환자 8주 초과 치료 시 치료 필요성 검토 — 9.10 이후 사고부터
• 법령산업재해보상보험법 제36조 보험급여의 종류와 산정 기준 등
• 법령산업재해보상보험법 제61조 간병급여
• 판례산재 재요양 불승인에 불복하지 않았어도 — 산재 대상 치료라면 사업주는 근로기준법 재해보상책임을 면한다

관련 조문 · 판례 · 용어

• 제36조 보험급여의 종류와 산정 기준 등
• 제41조 요양급여의 신청
• 제51조 재요양
• 제52조 휴업급여
• 제61조 간병급여
• 대법원 · 산재 요양 · 간병급여가 실손해를 넘어도 향후치료비 · 향후개호비는 대위하지 못한다
• 대법원 · 산재 재요양 불승인에 불복하지 않았어도 — 산재 대상 치료라면 사업주는 근로기준법 재해보상책임을 면한다
• 대법원 · 산재 요양 종결 뒤 증상 악화 방지 치료 — 근로기준법 요양보상 대상이 아니어서 건보공단이 사업주에게 청구 못 한다
• 향후치료비
• 개호 (간병)
• 요양급여 · 의료급여
• 자동차보험 · 산재 치료비와 실손
• 산재보험급여와 손해배상 항목 (요양 · 휴업 · 장해 · 간병 · 유족급여)