법령국민건강보험법
제57조 부당이득의 징수
속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 · 급여비용을 받은 사람 · 요양기관에서 그 금액을 징수한다. 사무장병원 등은 개설자에게 연대 납부, 거짓 진단 · 증명을 한 자도 연대, 요양기관이 환자에게 부당하게 받은 비용은 징수해 환자에게 돌려준다.
개정 · 시행: 2013-05-22 · 2018-12-11 · 2020-12-29 · 2023-05-19 · 2023-07-11 개정(② 신설 2013)
조문 원문
① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 · 준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다. <개정 2020.12.29, 2023.5.19>
② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. <신설 2013.5.22, 2020.12.29, 2023.7.11> 1. 「의료법」 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설 · 운영하는 의료기관 2. 「약사법」 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설 · 운영하는 약국 3. 「의료법」 제4조제2항 또는 제33조제8항 · 제10항을 위반하여 개설 · 운영하는 의료기관 4. 「약사법」 제21조제1항을 위반하여 개설 · 운영하는 약국 5. 「약사법」 제6조제3항 · 제4항을 위반하여 면허를 대여받아 개설 · 운영하는 약국
③ 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명(제12조제6항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서를 양도 · 대여하여 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다), 요양기관의 거짓 진단이나 거짓 확인(제12조제4항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서로 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하지 아니한 것을 포함한다) 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한 자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22, 2018.12.11, 2020.12.29, 2023.5.19>
④ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22>
⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다. <개정 2013.5.22>
출처: 국가법령정보센터 — 국민건강보험법 제57조. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.
풀이
- 1① 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람, 급여비용을 받은 요양기관 등에서 그 금액을 징수한다.
- 2② 사무장병원(의료인이 아닌 자가 면허 · 명의를 빌려 개설) · 면허대여 약국 등 개설 위반 기관이면 개설한 자에게도 연대 납부를 시킬 수 있다.
- 3③ 거짓 보고 · 증명을 한 사용자 · 가입자, 거짓 진단 · 확인을 한 요양기관 등은 급여를 받은 사람과 연대해 징수금을 낸다. ④ 같은 세대의 가입자(피부양자면 직장가입자)도 연대.
- 4⑤ 요양기관이 환자에게서 부당하게 받은 진료비는 공단이 요양기관에서 징수해 환자에게 지체 없이 돌려준다(보험료와 상계 가능).
실무 · 시험 · 청구에서
- 청구인 — 병원에 낸 비급여 진료비가 사실은 급여 대상이었는지 의심되면 진료비 확인 절차를 거쳐 ⑤로 돌려받을 수 있다. 돌려받은 금액만큼은 실손보험에서 보상받은 금액과 정산 문제가 생길 수 있다.
- 손해사정 실무 — 사무장병원의 건강보험 청구는 사기죄가 되지만, 면허 있는 의료인이 실제 진료했다면 자동차보험 진료수가 청구 · 실손 서류 발급은 개설 위반을 알리지 않았다는 것만으로 보험회사에 대한 기망이 아니라고 본 판례가 있다.
- 시험 — 부당이득 징수 대상, 사무장병원 개설자 연대, 거짓 진단 연대, 환자 환급(⑤).
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.