전화로 진찰하고 내원 진찰처럼 요양급여비용을 청구한 의사 — 건강보험 사기

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2013. 4. 26. 선고 2011도107972013. 04. 26

한 줄 결론파기환송(피고인 상고 일부 인용) — 요양급여 사기 부분의 유죄 판단은 수긍했지만 마약류관리법 위반 부분을 깨면서, 경합범으로 하나의 형이 선고됐기 때문에 유죄 부분 전부를 서울중앙지방법원 합의부에 돌려보냈다.

실무 포인트진료 자체가 의료법상 허용되더라도, 급여 대상이 아닌 방식의 진료를 급여 대상 진료인 것처럼 꾸며 청구하면 사기가 될 수 있다. 청구 내용이 실제 진료 방식과 맞는지가 핵심이다.

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쟁점

정신과 의사가 전화로 환자 진술을 듣고 진찰한 뒤, 당시 고시상 요양급여 대상이던 내원 진찰인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구한 것이 사기죄인가. 전화 진찰도 의료법상 "직접 진찰"인가.

사실관계

1정신과의원을 운영하는 정신과 전문의(피고인)가 환자의 진술을 전화로 듣고 진찰한 뒤, 내원 진찰을 한 것처럼 꾸며 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구해 진찰료 등을 받았다는 사기로 기소됐다.
2같은 사건에서 개인정신치료요법(집중요법)을 시술한 것처럼 가장한 청구, 타인을 진료한 것처럼 가장한 청구도 사기로 기소됐다.
3또 의사가 2008. 10. 23.과 2009. 2. 24. 자신의 불면증 증상을 완화하려고 병원 직원 명의로 각 30일분 처방전을 발부해 향정신성의약품을 투약했다는 마약류관리법 위반으로도 기소됐다.
4원심은 전화 진찰은 의료법상 진찰행위가 아니라는 이유 등으로 사기 부분을 유죄로 보고, 마약류관리법 위반도 유죄로 보아 경합범으로 하나의 형을 선고했다. 피고인이 상고했다.

법원의 판단

1대법원은 구 의료법 제17조 제1항은 스스로 진찰하지 않고 처방전을 발급하는 것을 금지할 뿐 대면 진찰을 하지 않은 처방 일반을 금지하지 않으므로, 전화나 화상으로 진찰했다는 사정만으로 "직접 진찰"이 아니라고 볼 수 없다고 했다. 전화 진찰을 진찰행위가 아니라고 본 원심 이유는 옳지 않다고 했다.
2그러나 건강보험 법령은 요양급여의 구체적 기준을 규칙과 보건복지부 고시로 정하는데, 당시 고시는 내원을 전제로 한 진찰만 요양급여 대상으로 정하고 전화 진찰이나 이에 따른 약제 지급은 대상으로 정하지 않았다(건강보험심사평가원 사실조회 결과).
3따라서 전화 진찰임을 밝히고 청구하거나 규칙상 신청절차로 급여 대상에 포섭되게 하는 것은 별론으로 하고, 전화 진찰을 내원 진찰로 꾸며 청구한 것은 기망행위로서 사기죄가 되고 불법이득의사도 인정된다고 했다. 사기 유죄 결론은 정당하고, 집중요법 시술 가장 · 타인 진료 가장 청구 사기도 유죄 판단이 정당하다고 했다.
4마약류관리법 부분에 대해서는, 의사가 자기 질병을 치료 목적으로 필요한 범위에서 투약하는 것은 허용되고 처방전이 제3자 명의였다는 사정만으로 "업무 외의 목적"이라 할 수 없다고 했다. 2007. 12.부터 자기 명의 처방을 해 왔고 처방기간이 겹치지 않았으며 중간에 수개월씩 투약 공백이 있었던 점 등에 비추어 업무 외 목적이 증명되지 않았다고 보았다.

결론

파기환송(피고인 상고 일부 인용) — 요양급여 사기 부분의 유죄 판단은 수긍했지만 마약류관리법 위반 부분을 깨면서, 경합범으로 하나의 형이 선고됐기 때문에 유죄 부분 전부를 서울중앙지방법원 합의부에 돌려보냈다.

실무에서 보는 것

진료 방식이 의료법상 허용되는지와 그 진료가 보험급여 대상인지는 별개로 판단된다. 급여 대상이 아닌 진료를 대상 진료로 꾸며 청구하면 기망이 된다는 것이 이 판결의 기준이다.
이 사건은 국민건강보험 요양급여 청구에 관한 것이다. 민영 보험 청구에서도 실제 진료 내용과 청구 서류의 일치 여부가 문제 되는 사례와 함께 볼 수 있으나, 약관과 급여 기준이 달라 그대로 옮길 수는 없다.
환송 판결이라 최종 형은 다시 정해졌다. 당시 고시 기준의 판단이므로, 이후 비대면 진료 관련 기준이 바뀌었다면 결론이 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

형법 제347조 제1항(사기)
구 의료법 제17조 제1항(진단서 등)
구 국민건강보험법 제39조 제1항(요양급여, 현행 제41조 제1항 참조)
구 마약류 관리에 관한 법률 제4조 제1항 · 제5조 제1항
대법원 2013. 4. 11. 선고 2010도1388 판결
대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2013. 4. 26. 선고 2011도10797

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