판례 · 결정례대법원 판례보험사기

사무장병원 — 건보공단 청구는 사기, 자보 진료수가 · 실손 서류 발급은 기망 아님

대법원 2018. 4. 10. 선고 2017도176992018. 04. 10

한 줄 결론상고 모두 기각 — 의료법 위반 · 공단 사기는 유죄, 자동차보험진료수가 · 실손의료비 관련 사기는 무죄로 본 원심이 확정됐다.

쟁점

비의료인이 소비자생활협동조합 명의를 빌려 개설한 의료기관이 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구한 것, 보험회사에 자동차보험진료수가를 청구한 것, 실손의료비를 받게 한 것이 각각 사기죄가 되는가.

1의료인이 아닌 피고인이 소비자생활협동조합의 명의만 빌리고 한의사 등을 고용해 한의원과 치과 등 2개 의료기관을 개설했다.
2이 의료기관은 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구했고, 고용한 의료인이 교통사고 환자들을 실제로 진료한 뒤 보험회사들에 자동차보험진료수가를 청구했으며, 치료받은 환자들이 보험회사들로부터 실손의료비를 지급받게 했다.
3피고인은 소비자생활협동조합법위반, 의료법위반, 사기로 기소됐고 제1심은 공단 · 자보 · 실손 부분 사기를 모두 유죄로 봤다.
4원심(수원지법 2017. 10. 13. 선고 2017노4041)은 의료법 위반과 공단 사기는 유죄를 유지하고, 자동차보험진료수가와 실손의료비 관련 사기는 직권으로 제1심을 파기해 무죄로 판단했다. 피고인과 검사가 모두 상고했다.

1비의료인이 자금을 대고 의료인을 고용해 그 명의로 개설신고를 한 것은 실질적으로 비의료인의 개설이어서 의료법 제33조 제2항 위반이고, 의료사업이 허용된 소비자생활협동조합 명의로 신고했어도 같다고 했다.
2국민건강보험법은 의료법에 따라 개설된 의료기관만 요양기관으로 편입하므로 적법하게 개설되지 않은 의료기관은 요양급여비용을 받을 자격이 없다. 적법한 요양기관인 것처럼 공단에 청구하는 것은 기망이고, 이로써 지급받으면 사기죄가 된다고 했다.
3자동차보험진료수가 청구는 피해자의 직접청구권(자배법 제10조 제1항, 상법 제724조 제2항)에 근거해 특별히 인정되는 것이고, 실제 사고 · 진료가 있으면 피해자에게라도 지급돼야 할 돈이다. 면허 있는 의료인이 진료했다면 보험회사는 개설 위반을 이유로 지급을 거부할 수 없어, 이를 알리지 않은 청구는 기망이 아니라고 했다.
4실손의료보험에는 상해보험 규정이 준용되고 보험사고가 생기면 보험수익자만 실손의료비 청구권을 행사할 수 있으며, 의료기관은 진료사실증명 등을 발급해 청구 절차를 도울 뿐이다. 개설 위반은 특별한 사정이 없는 한 실손의료비 지급의무에 영향이 없어, 이를 알리지 않고 서류를 발급한 것만으로는 기망이 아니라고 했다.

상고 모두 기각 — 의료법 위반 · 공단 사기는 유죄, 자동차보험진료수가 · 실손의료비 관련 사기는 무죄로 본 원심이 확정됐다.

사무장병원 사건에서 공단 환수 · 형사처벌 논리가 민영 보험회사에 대한 기망 논리로 그대로 옮겨지지 않는다. 청구 상대와 청구권의 근거를 먼저 본다.
실손의료비 청구권자는 보험수익자라는 점을 대법원이 명시했다. 의료기관의 개설 위반이 실손의료비 지급의무에 영향을 주지 않는다는 판단의 근거다.
전제는 면허 있는 의료인의 실제 진료다. 허위 · 과잉 진료가 섞인 사건은 별개 쟁점이고, 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.