판례 · 결정례대법원 판례보험사기

사무장병원의 자보 진료수가 청구 · 실손 서류 발급은 그 자체로 보험사 기망이 아니다

대법원 2018. 5. 15. 선고 2018도12992018. 05. 15

한 줄 결론상고기각 — 자동차보험진료수가 청구와 실손의료비 관련 사기 부분을 무죄로 본 원심이 확정됐다.

쟁점

비의료인이 개설한 의료기관이 그 사정을 알리지 않고 보험회사에 자동차보험진료수가를 청구하거나, 실손의료비를 청구하는 보험수익자에게 진료사실증명 등을 발급해 준 것이 보험회사에 대한 사기죄의 기망에 해당하는가.

사실관계

1피고인은 비의료인이 의료법 제33조 제2항을 위반해 개설한 의료기관과 관련해 의료법위반, 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기), 사기로 기소됐다.
2사기 공소사실에는 교통사고 환자 진료에 대해 보험회사에 자동차손해배상 보장법에 따른 자동차보험진료수가를 청구한 부분과, 실손의료보험 피보험자 진료와 관련해 보험회사가 실손의료비를 지급하게 한 부분이 들어 있었다.
3제1심은 실손의료비 관련 사기를 유죄로 봤다. 원심(서울고법 2018. 1. 11. 선고 2017노2222)은 실손보험자는 의료기관의 적법 개설 여부와 관계없이 지급의무가 있어 기망과 지급 사이에 인과관계가 없거나 재산상 손해가 없다며 이를 파기해 무죄로 판단했다.
4원심은 자동차보험진료수가 부분은 실손 부분과 구별하지 않은 채 별다른 설시 없이 무죄를 선고했다. 검사가 상고했다.

법원의 판단

1대법원은 먼저 원심이 자동차보험진료수가 부분을 따로 판단하지 않은 것은 심리를 다하지 않고 판단을 누락한 잘못이라고 지적했다.
2자배법 제10조 제1항은 피해자에게 보험회사에 대한 직접청구권(상법 제724조 제2항)을 주고, 그중 진료수가는 피해자 선택에 따라 의료기관에 직접 지급을 청구할 수 있게 했다. 의료기관의 진료수가 청구는 이 직접청구권에 근거해 그 범위에서 특별히 인정되는 것이고, 실제 사고로 진료가 이루어졌다면 피해자에게라도 지급돼야 할 성질이라고 봤다.
3따라서 비의료인이 개설한 의료기관이라도 면허 있는 의료인이 진료하고 진료수가를 청구했다면 보험회사는 특별한 사정이 없는 한 지급을 거부할 수 없고, 개설 위반을 알리지 않았다고 기망이 되지 않는다고 했다. 판단누락이 있어도 무죄 결론은 정당해 판결에 영향이 없다고 봤다.
4실손의료보험에는 상법 제737조, 제739조의2, 제739조의3에 따라 상해보험 규정이 준용되고, 보험사고가 생기면 보험수익자만 실손의료비 청구권을 행사할 수 있다. 의료기관은 진료비를 받고 진료사실증명 등을 발급해 청구 절차를 도울 뿐이라고 했다.
5그러므로 개설 위반은 특별한 사정이 없는 한 실손의료비 지급의무에 영향을 주는 사유가 아니고, 이를 알리지 않고 증명서를 발급했다는 사실만으로 기망이 아니라며 원심을 수긍했다.

결론

상고기각 — 자동차보험진료수가 청구와 실손의료비 관련 사기 부분을 무죄로 본 원심이 확정됐다.

실무에서 보는 것

사무장병원이라는 사정만으로 보험회사가 자보 진료수가나 실손의료비 관련해 형사상 기망을 주장하기는 어렵다는 것이 이 판결의 틀이다. 전제는 면허 있는 의료인이 실제로 진료했다는 점이다.
국민건강보험공단에 대한 요양급여비용 청구는 요양기관 자격 자체가 없어 사기죄가 된다는 판례(2017도17699)와 구분해서 본다. 누구에게 무엇을 근거로 청구했는지에 따라 결론이 갈린다.
진료 내용 자체를 부풀린 허위 · 과잉 청구는 이 판결의 쟁점이 아니다. 같은 쟁점이라도 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.