사이클 훈련 중 사고가 "교통사고 아님"으로 확정된 뒤 자동차보험사에 치료비 115,849,130원 반환 — 건보공단에 요양급여분 91,749,243원을 부당이득으로 청구했으나 "자동차보험 진료수가는 건강보험 요양급여액이 아니다"며 기각
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
서울서부지방법원 2016. 1. 14. 선고 2015가단17132016. 01. 14
한 줄 결론청구 기각 — 공단에 대한 부당이득 반환 불인정.
실무 포인트자동차보험으로 치료받다 교통사고가 아닌 것으로 결론 나면 치료비를 돌려줘야 하는데, 그 돈을 건강보험으로 소급해 받기는 어렵다. 자동차보험 진료수가와 건강보험 요양급여는 산정 체계가 달라 서로 환산되지 않는다는 것이 반복 확인됐다(이 사건 앞선 학교안전공제 소송도 같은 이유로 본인부담금 4,833,610원만 인정).
보상 결과 · 자동차대인 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 9,175만원
비슷한 사건의 결과: 교통사고 대인 · 자기신체 보상 결과판
내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다
쟁점
자동차보험사가 교통사고로 보고 지불보증한 치료비를 뒤에 "교통사고가 아니다"는 판결로 피해자가 반환했을 때, 그 치료비 중 건강보험이라면 공단이 부담했을 부분을 국민건강보험공단에 부당이득으로 청구할 수 있는가.
사실관계
- 1원고는 2008. 6. 10. 16:05경 학교 사이클부 도로훈련 중 터널 안 2차로에서 오른쏙으로 넘어져 제12흉추-제1요추간 골절탈구와 양하지 완전마비를 입었다. 처음 자동차보험사는 교통사고가 아니라며 지불보증을 거부해 건강보험 요양급여로 치료받았으나, 감독이 2008. 8.경 자기 차량으로 충격했다고 진술하자 보험사가 지불보증을 하고 공단은 요양급여를 중단했다. 보험사는 본인부담금 12,739,620원을 원고에게, 요양급여 14,414,550원을 공단에 지급했다.
- 2원고가 보험사를 상대로 낸 손해배상 소송은 차량이 원고를 충격했다는 증거가 없다는 이유로 기각되어 2013. 4. 11. 대법원(2013다2313)에서 확정됐다. 보험사가 낸 부당이득 소송(서울중앙지방법원 2011가합120311)에서 원고는 115,849,130원과 지연손해금을 반환하라는 판결을 받아 2013. 9. 24. 128,767,101원을 변제공탁했다.
- 3원고가 학교안전공제회를 상대로 낸 공제금 소송 항소심(서울고등법원 2011나79403)은 자동차보험진료수가와 요양급여 산정기준이 달라 공단 부담분과 본인부담금을 구별할 수 없다며 본인부담금 4,833,610원만 인정했고 2014. 6. 12. 상고기각(2014다23683)으로 확정됐다.
- 4원고는 반환한 115,849,130원 중 본인부담금을 뺀 요양급여 부분(의료기관들이 산정한 공단 부담분 91,749,243원)을 공단이 원래 지급해야 했던 돈이라며 부당이득 반환을 청구했다.
법원의 판단
- 1건강보험 요양급여는 원칙적으로 요양기관이 질병 · 부상이 치유되기까지 요양케 하는 현물급여이고(대법원 94다46046 판결), 요양기관이 심사평가원에 심사청구를 하고 공단이 심사 결과에 따라 비용을 지급하며 적정성 평가로 가감 조정된다.
- 2의료기관들이 진료비 총액 108,872,643원 중 공단 부담분을 91,749,243원으로 구분해 산정했지만, 그 진료비는 자동차손해배상 보장법에 따른 자동차보험진료수가로 산정된 것이어서 기준이 다른 건강보험 요양급여액으로 바로 인정할 수 없고, 심사평가원의 적정성 심사를 거쳐 확정된 금액도 아니므로 공단이 그만큼의 지급을 면했다고 단정할 수 없다.
- 3원고는 건강보험법상 치료 등 현물급여를 청구할 권리가 있을 뿐 요양비용 청구권은 각 요양기관에 있고, 원고는 수급자로서 요양급여를 받을지 보험사 기준으로 보험금을 받을지 선택할 수 있었다. 공단이 부당이득했다거나 반환의무가 있다고 할 수 없다.
결론
청구 기각 — 공단에 대한 부당이득 반환 불인정.
실무에서 보는 것
- 사고 성격(교통사고 여부)이 다투어질 때 자동차보험 지불보증을 먼저 받으면, 뒤에 결론이 바뀌었을 때 치료비 전액 반환 위험이 생기고 건강보험으로 되돌리기 어렵다.
- 자동차보험 진료수가와 건강보험 요양급여는 환산되지 않는다. 학교안전공제 소송에서도 같은 이유로 본인부담금만 인정됐다.
- 같은 사고에서 자동차보험 · 건강보험 · 학교안전공제가 얽히면 "어느 제도의 급여를 먼저 받을지"가 결과를 크게 바꾼다.
- 2016년 선고 — 당시 국민건강보험법(2009년 개정 전 조문) 기준이다.
- 하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
- 당시 약관 · 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.
근거 조문 · 참조 판례
- 구 국민건강보험법 제39조(요양급여) · 제40조(요양기관) · 제41조(비용의 일부부담) · 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등)
- 자동차손해배상 보장법 제12조의2(자동차보험진료수가)
- 민법 제741조(부당이득의 내용)
- 대법원 1994. 12. 9. 선고 94다46046 판결
근거 · 원문
관련 용어
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.