판례 · 결정례지방법원 판결약관 해석

가입 6년 뒤 척수공동증 진단 · 식물인간 · 사망 — 가입 전 교통사고로 생긴 흉추척수병증이 악화된 것이라 보험기간 중 발병 아님, 질병사망 · 입원 보험금 청구 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

전주지방법원 2019. 6. 5. 선고 2015가합25072019. 06. 05

한 줄 결론원고(유족) 청구 전부 기각(1심).

실무 포인트가족이 가해 차량 보험사 상대 소송에서 "교통사고 때문"이라며 받은 감정이 보험금 소송에서는 "가입 전 발병"의 근거로 쓰였다 — 같은 병을 두고 여러 소송을 할 때 주장과 증거가 서로 맞물린 사례.

보상 결과 · 사망 · 실손 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

질병사망 · 질병소득보상 · 질병입원의료비 · 입원일당을 보장하는 장기손해보험의 피보험자가 가입 뒤 척수공동증 진단을 받고 식물인간 상태를 거쳐 숨졌을 때, 그 병이 가입 전 교통사고 손상에서 이어진 것이라면 보험기간 중 생긴 질병인가 — "발병 사실을 몰랐으면 보상" 단서는 적용되는가.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1남편이 2006. 9. 아내를 피보험자로 장기손해보험(질병사망 3,000만 원, 질병소득보상자금 2,000만 원, 질병입원의료비 3,000만 원, 질병입원일당 2만 원)에 들었다.
2아내는 2000. 3. 남편이 모는 오토바이 뒷자리에 탔다가 승용차에 치였고, 2001. 5. 뇌손상 · 흉추척수병증으로 오른쪽 몸, 특히 다리에 부분 마비와 균형장애가 남아 걷는 데 큰 지장이 있다며 장애등급 4급 1호 진단을 받았다.
32013. 2. 척수공동증 진단 뒤 수술 · 재활 치료를 받다가 2015. 1. 저산소성 뇌손상으로 사지부전마비의 식물인간 상태가 됐고, 2018. 1. 폐렴으로 숨졌다. 2014. 3. 질병소득보상자금 · 의료비 · 입원일당을 청구했지만 보험사는 후유장해가 80% 미만이라며 거절했다.
4아내와 가족은 2014. 10. 가해 차량 쪽 보험사를 상대로 척수공동증이 사고 당시 예견할 수 없던 새 손해라며 배상 소송을 냈고, 거기서 진료기록 감정과 신체감정이 모두 교통사고와의 관련도를 100%로 봤다. 아내가 숨진 뒤 남편과 자녀 넷이 이 보험금 소송을 이어받아 질병사망보험금 등을 청구했다.

법원의 판단

1법원은 의학적 판단 사항에서 충분한 근거 없이 의사의 감정을 함부로 무시할 수 없고, 감정 방법이 경험칙에 어긋나거나 합리성이 없는 등 뚜렷한 잘못이 없으면 존중해야 한다는 대법원 판례를 들었다.
2아내가 2015. 4. 사지마비 · 척수공동증 · 저산소성 뇌손상 진단을 받은 사실은 인정했다. 그러나 진료기록 감정은 13년 전 외상 뒤 손상 부위에 유착이 생겨 척수액 순환이 막히고 척수 기능이 떨어져 마비에 이른 것으로 추정했고, 신체감정은 사고 뒤 일시적 사지마비가 있었던 점, 2012. 6.께부터 양다리 마비 · 배뇨 장애가 생겨 MRI에 심한 유착과 공동증이 보인 점을 들어 외상성 지연성 척수공동증으로 보고 현재 상태와 사고의 관계를 100%로 판단했다.
3그래서 척수공동증은 2000년 교통사고로 생긴 흉추척수병증이 나빠진 것이지, 계약 뒤 보험기간 안에 생긴 질병이라고 인정하기 어렵다고 했다.
4특약들에는 보상이 시작되기 전 피보험자가 감염 · 발병 사실을 몰랐다면 보상한다는 단서가 있었지만, 이 병의 뿌리가 흉추척수병증인 이상 그 병을 알았는지를 기준으로 봐야 하고, 2001. 5. 장애 진단을 받았으니 그 무렵 이미 알았다고 판단했다.

결론

원고(유족) 청구 전부 기각(1심).

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
가입 전 사고 · 질병에서 이어진 병은 진단이 보험기간 중에 나와도 "보험기간 중 발병"이 아니라고 판단될 수 있다 — 이 사건은 가입 전 장애 진단 기록과 다른 소송의 감정이 근거가 됐다.
"발병 사실을 몰랐으면 보상" 단서는 지금의 진단명이 아니라 그 병의 출발점이 된 상태를 알았는지로 따졌다.

근거 조문 · 참조 판례

질병사망 · 질병소득보상자금 · 질병입원의료비 · 질병입원일당 특별약관 — 보상 시작 전 감염 · 발병 사실을 몰랐던 때에는 보상한다는 단서
참조 판례 대법원 1990. 4. 13. 선고 89다카982 · 대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602(감정 결과의 존중)

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

근거 · 원문

원문 — 전주지방법원 2019. 6. 5. 선고 2015가합2507