가입 전 진단된 뇌표피양종, 가입 5년 뒤 제거술 — 5년간 추가 진단 · 치료가 없었고 약관이 발병 시점을 한정하지 않아 질병수술보험금 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론소비자 쪽 — 약관상 수술 원인 질병의 발생 시점 제한이 없고 5년 요건도 충족해 부지급이 부당하다고 판단했고, 보험사가 수용해 지급했다.

실무 포인트"책임개시 전 발병"만으로는 거절할 수 없었다 — 약관이 발병 시점을 한정하는지와 청약일 뒤 5년간 추가 진단 · 치료가 없었는지가 기준이었다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

보험 가입 전에 처음 진단받은 질병을 치료하려고 가입 뒤 수술받은 경우, 책임개시 전에 발생한 질병이라는 이유로 질병수술보험금을 거절할 수 있는가.

1신청인은 보험에 가입하고 5년이 지난 뒤 뇌표피양종 제거술을 받고 질병수술보험금을 청구했다.
2보험사는 뇌표피양종이 보험기간 중 발생한 질병이 아니라 책임개시 이전에 발생했다며 지급하지 않았다.
3신청인은 보험기간 중 질병 치료를 직접 목적으로 수술했는데 가입 뒤 처음 진단된 질병이 아니라는 이유로 거절하는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청했다.

1약관은 보험기간 중 질병으로 그 치료를 직접 목적으로 수술받으면 보험금을 지급한다고 정한다. 세부규정은 청약서상 알릴의무 대상 질병으로 과거 진단 · 치료를 받았으면 질병 관련 보험금을 지급하지 않되, 청약일 이후 5년 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료가 없으면 5년이 지난 뒤에는 보장한다고 정한다.
2약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 뜻이 명확하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다.
3이 약관은 수술 원인 질병이 보험기간 중 발생한 경우로 한정하지 않는다. 인용된 대법원 판결(2013. 7. 26. 선고 2011다70794)도 비슷한 실손 약관에서 원인 질병이 보험기간 중 발생했는지와 관계없이, 청약일 전 5년 안에 진단 · 치료받은 경우가 아니면 보상 대상이라고 봤다.
4신청인은 가입 5년 뒤 수술받았고 5년 안에 그 질병으로 진단 · 치료받은 사실이 없어, 실무담당자는 부지급이 부당하다고 판단했고 보험사는 이를 받아들여 지급했다.

소비자 쪽 — 약관상 수술 원인 질병의 발생 시점 제한이 없고 5년 요건도 충족해 부지급이 부당하다고 판단했고, 보험사가 수용해 지급했다.

약관 해석 분쟁조정 결정 15건 — 신청인 쪽 2 · 보험사 쪽 2, 결정마다 판단 기준 보기

가입 전 진단 질병의 보장 여부는 약관 문언(보험기간 중 "발생"을 요구하는지)과 청약일 뒤 5년간의 진료 기록이 갈랐다. 원인이 보험기간 중이어야 한다고 정한 계약은 지급 불가로 본 옛 결정례도 있다.
부담보 계약의 5년 해제 조항도 같은 구조(5년간 추가 진단 · 치료 없음)다.
분쟁조정 실무담당자의 처리 결과이며, 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.