가입 전에 생긴 병으로 입원 · 통원 — 질병입원의료비(실손) 약관이 "보험기간 중 발병"을 요구하지 않으면 보상 대상, 거절을 인정한 원심 파기

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다707942013. 07. 26

한 줄 결론파기환송 — 원심판결을 깨고 사건을 원심법원 합의부로 돌려보냈다(나머지 상고이유는 판단하지 않았다). 보험금 지급 여부는 환송심에서 다시 판단하게 됐다.

실무 포인트이 판결은 이 특약에서 "가입 전에 생긴 병"이라는 이유만으로는 질병 의료비를 거절할 수 없다고 봤다. 약관 문언이 발병 시점을 한정하는지, 청약일 전 5년 안에 그 병으로 진단 · 치료받았는지가 기준이었다.

보상 결과 · 실손 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)

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쟁점

질병입원의료비 · 질병통원의료비(갱신형) 특약에서 피보험자가 질병으로 입원 · 통원 치료를 받았는데, 보험회사는 그 질병이 책임개시 전에 이미 발생했다며 보험금 지급채무가 없다고 다퉜다. 보험사고가 되려면 원인 질병이 보험기간 중에 발생해야 하는지가 쟁점이었다.

1보험회사(원고)와 피보험자(피고) 사이의 보험계약에는 질병입원의료비담보(갱신형) · 질병통원의료비담보(갱신형) 특별약관이 들어 있었다.
2특약 제1조는 피보험자가 보험기간 중에 질병(다만 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 진단 또는 치료를 받은 경우는 제외)으로 병원 · 의원(한방 포함)에 입원하거나 통원해 치료를 받으면 입원의료비 · 통원의료비를 보상한다고 정했다.
3피보험자가 질병으로 입원 · 통원 치료를 받자, 보험회사는 그 질병이 책임개시시기 전에 이미 발생했다며 보험금 지급채무가 없다는 확인을 구했다.
4원심(항소심)은 보험사고가 되려면 보험기간 중에 질병이 발생해야 한다고 보고 보험회사의 청구를 받아들였고, 피보험자가 상고했다.

1보험약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 다의적이고 뜻이 명확하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 했다(2008다81633).
2이 약관은 보험기간 중 질병으로 입원 · 통원 치료를 받으면 의료비를 보상한다고 정할 뿐, 치료의 원인이 되는 질병이 보험기간 중 발생한 것이어야 한다는 취지로 규정하지 않았다고 보았다.
3약관이 따로 뺀 것은 청약일로부터 과거 5년 안에 그 질병으로 진단 또는 치료를 받은 경우뿐이므로, 그 경우가 아니면 질병이 보험기간 중 발생했는지와 관계없이 보상 대상이 된다고 보는 것이 합리적이고 약관 취지에도 맞는다고 했다.
4보험기간 중 발병을 전제로 지급채무가 없다고 본 원심은 약관 해석 법리를 오해했다고 했다.

파기환송 — 원심판결을 깨고 사건을 원심법원 합의부로 돌려보냈다(나머지 상고이유는 판단하지 않았다). 보험금 지급 여부는 환송심에서 다시 판단하게 됐다.

이 판결은 원인 질병의 "보험기간 중 발생"을 요구하는 문언이 없는 특약을 다뤘다. "책임개시 전 발병"을 이유로 한 거절에서 판결이 먼저 본 것은 약관 문언이었다.
이 약관의 제외 범위는 청약일 전 5년 안에 그 질병으로 진단 · 치료받은 경우였다. 이 사건에서는 그 기간의 진단 · 치료 여부가 제외 기준이었다.
고지의무 위반 여부는 이 판결에서 다루지 않았다.
2016년 이전 판결이라 당시 약관 기준이다. 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.