한의원 자동차보험 진료수가 — 심평원이 최초 심사 통보 90일 안에 현지확인으로 감액 재심사하면 유효, 한의원이 재심사에 90일 내 이의 안 하면 합의 의제 · 26,583,950원 반환

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2024. 11. 6. 선고 2023나407712024. 11. 06

한 줄 결론1심 중 26,583,950원 부분 취소 — 피고는 원고에게 26,583,950원 및 2022. 7. 15.부터 지연손해금 지급.

실무 포인트자동차보험 진료수가는 심평원 최초 심사가 끝이 아니다. 90일 이의 기간 안에는 현지확인으로 감액될 수 있고, 감액 결정에 이의하지 않으면 그대로 확정된다.

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쟁점

교통사고 환자 271명을 치료한 한의원이 심평원에 자동차보험진료수가를 청구해 전액 인정(1차 심사)을 받고 보험회사에서 지급받았는데, 심평원이 현지확인심사 뒤 합계 35,709,480원을 반환하라는 2차 심사결정을 했다. 1차 심사 통보 후 90일이 지나기 전에 한 2차 심사가 유효한지, 2차 심사에 이의하지 않은 한의원이 그 결과에 합의한 것으로 의제되는지가 다퉈졌다.

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사실관계

1피고는 한의원 운영자이고, 교통사고를 당한 271명이 이 한의원에서 투자법 침술 · 한방물리요법 등 치료를 받았다. 보험회사(원고)는 자동차보험자로서 진료수가 지급채무를 보증했다.
2피고가 심평원에 심사를 청구해 심평원은 청구 전액을 인정하는 1차 심사결정을 하고 2021. 7. 14.부터 2021. 10. 7.까지 통보했으며, 원고는 그에 따라 진료수가를 지급했다. 심평원은 2021. 10. 21.경 현지확인심사를 하고 그 결과를 기초로 합계 35,709,480원을 반환하라는 2차 심사결정을 해 통보했다.
3원고는 1차 통보일부터 2차 통보일까지 90일이 지난 부분(9,125,530원)을 제외하고, 90일 안에 2차 통보가 이뤄진 249명분 26,583,950원을 부당이득으로 청구했다(항소심에서 감축). 1심(서울중앙지법 2023. 6. 13. 선고 2022가단5177557)은 원고 패소.

법원의 판단

1자배법 제12조의2에 따라 보험회사는 진료수가 심사 · 조정 업무를 심평원에 위탁하고, 제19조에 따라 심사결과에 이의가 있으면 이의제기 결과 통보 후 30일 내 심의회에 심사를 청구할 수 있으며 그 기간에 청구하지 않으면 합의한 것으로 본다. 시행규칙 제6조의5는 심사결과 통보 후 90일 내 심평원에 이의제기할 수 있다고 정하고, 심사업무처리규정 제23조 제7항은 지급 후에도 심사내역을 확인 · 조정할 수 있다고 정한다.
2제19조 제3항의 30일은 이의제기가 있었던 경우에 적용되고, 이의제기가 없으면 90일이 지나야 합의가 의제된다. 30일이 지나면 무조건 합의로 간주하면 90일 이의제기 기간이 남았는데도 확정돼 부당하다. 합의 의제 전에는 심평원이 기존 결과를 변경하는 결정을 할 수 있다 — 변경도 "조정"에 포함되고, 현지확인으로 새 사실이 밝혀지면 번복 필요성이 있으며, 합의 의제 전 번복은 예측하지 못한 불이익을 주지 않는다.
3심평원이 90일 전에 종전 결과를 변경하는 새 결정을 통보했고 의료기관이 그 새 결과에 90일 동안 이의하지 않았다면 후행 결과에 합의한 것으로 본다. 249명분은 1차 통보(2021. 7. 21.~9. 29.) 후 90일 전인 2021. 10. 29.~11. 2. 2차 통보가 이뤄졌고 피고가 이의하지 않았으므로 1차 결정은 취소되고 피고는 2차 결과에 합의한 것이다.
4현지확인 결과로 심사결과를 취소할 법적 근거가 없다는 주장은, 변경이 제12조의2의 조정에 해당하고 시행규칙 제6조의3이 현지확인을 심사 근거로 삼을 수 있게 한 점에서 배척했다. 원고가 1차 결과에 이의하지 않아 1차 결과에 합의했다는 주장도 같은 이유로 배척했다.

결론

1심 중 26,583,950원 부분 취소 — 피고는 원고에게 26,583,950원 및 2022. 7. 15.부터 지연손해금 지급.

실무에서 보는 것

상급심: 대법원 2025. 3. 13. 선고 2024다310102 — 상고기각(원심 유지)(상급심 판결 주문 기준). 이 판결의 결론은 상급심에서 유지됐다.
자동차보험 진료수가 심사의 확정 시점은 "최초 통보 + 90일(이의 없을 때)"이고, 그 안에 심평원이 현지확인으로 감액할 수 있다는 해석이다.
감액 결정을 받은 의료기관이 90일 안에 이의하지 않으면 감액에 합의한 것으로 본다. 보험회사는 이미 지급한 차액을 부당이득으로 돌려받는다.
1차 통보 후 90일이 지난 뒤 2차 통보된 부분(9,125,530원)은 원고가 스스로 청구에서 뺐다 — 그 부분은 1차 결과가 확정됐다고 본 셈이다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

자동차손해배상 보장법 제12조의2(자동차보험진료수가의 심사 · 조정 업무 등의 위탁) · 제19조(심사의 청구) · 제15조
자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의3 · 제6조의5
자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제23조 제7항

근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2024. 11. 6. 선고 2023나40771