심평원 진료수가 심사결과는 90일 이의제기 기간이 지나야 합의 의제 — 그 안에 심평원이 직권으로 감액 조정하면 보험사는 차액을 돌려받는다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2025. 3. 13. 선고 2024다3101022025. 03. 13

한 줄 결론상고기각 — 한의원(피고)의 상고를 기각해, 감액 조정분을 보험회사에 반환하라는 원심이 확정됐다. 상고비용은 피고가 부담한다.

실무 포인트심사결과 통보 뒤 90일 안에는 보험사 · 의료기관의 이의제기나 심평원의 직권 조정으로 진료수가가 바뀔 수 있다. 90일이 지나고 이의 · 조정이 없을 때 비로소 합의가 의제된다.

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쟁점

자동차보험진료수가 심사결과에 대한 합의 의제는 언제 성립하는가(자동차손배법 제19조 제1항의 30일인가, 시행규칙의 이의제기 기간 90일인가). 그 전에 심평원이 직권으로 기존 심사결과를 감액 조정할 수 있고, 보험사는 감액분을 부당이득으로 돌려받을 수 있는가.

1한의원을 운영하는 피고가 교통사고 피해자들의 진료비에 대한 자동차보험진료수가를 청구했고, 건강보험심사평가원은 2021. 7. 14.부터 2021. 10. 7.까지 피고에게 심사결정을 통보했다. 보험회사(원고)는 그 무렵 심사결과대로 진료수가를 지급했다.
2심사평가원은 한의원에 현장확인심사를 하고, 이의제기 기간이 지나기 전후로 기존 심사내역을 조정해 진료수가를 감액하는 심사결정을 했다. 감액 조정 결과는 2021. 10. 29.부터 2021. 11. 2.까지 원고 · 피고에게 통보됐고, 피고는 이의를 제기하지 않았다.
3원고는 조정 결과 중 기존 심사결과 통보일부터 90일의 이의제기 기간이 지나기 전에 통보된 내역에 한해, 감액된 진료수가 상당액을 부당이득으로 반환하라고 청구했다. 원심은 원고 청구를 받아들였고 피고가 상고했다.

1구 자동차손배법 제12조의2, 시행령 제11조의2, 시행규칙 제6조의3 · 제6조의5와 구 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제23조 제7항("지급 후 심사내역을 확인 · 조정할 수 있다")에 비춰, 심사평가원이 위탁받은 업무에는 기존 심사결과의 조정도 포함되므로 합의 의제 효과가 생기지 않은 이상 직권으로 조정할 수 있다고 했다.
2시행규칙 제6조의4 제1항은 심사결과 통보일부터 90일 안에 심사평가원에 이의제기할 수 있다고 정하는데, 이는 이의제기 기회를 보장하고 적정한 진료수가 산정을 도모하기 위한 것이라 충분히 보장돼야 한다고 했다.
3그러므로 법 제19조 제3항의 합의 의제 기간은 분쟁심의회 심사청구 기간인 30일이 아니라 이의제기 기간 90일로 새겨야 하고, 그동안은 합의 의제가 성립하지 않는다. 합의가 의제되려면 보험회사 · 의료기관이 이의를 제기하지 않고 심사평가원도 조정 결정을 하지 않은 채 90일이 지나야 한다고 했다.
4원심이 90일 안에 조정된 심사결과에 피고가 이의하지 않아 그 내용으로 합의가 성립했다고 보고 감액분 반환 의무를 인정한 것은 정당하다고 했다.

상고기각 — 한의원(피고)의 상고를 기각해, 감액 조정분을 보험회사에 반환하라는 원심이 확정됐다. 상고비용은 피고가 부담한다.

자동차보험진료수가 심사결과는 통보 뒤 90일 동안은 확정되지 않는다. 그 안에 심평원이 현장확인심사 등으로 감액 조정하면, 이미 지급된 진료수가도 조정 결과에 따라 반환 대상이 될 수 있다.
앞선 판결(2017다268326)은 합의 의제가 성립한 뒤의 환수통보에는 구속력이 없다고 보았다. 두 판결을 함께 보면 "90일 안의 조정"과 "합의 의제 뒤의 환수"가 갈린다.
이 사건은 2024. 1. 9. 개정 전 자동차손배법 · 2024. 7. 10. 개정 전 시행규칙 기준이다. 개정 뒤 규정은 문언이 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 통보 시점 등 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

구 자동차손해배상 보장법(2024. 1. 9. 법률 제19981호로 개정되기 전의 것) 제12조의2, 제19조, 제21조
자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2
구 자동차손해배상 보장법 시행규칙(2024. 7. 10. 국토교통부령 제1358호로 개정되기 전의 것) 제6조의3, 제6조의4 제1항, 제6조의5
구 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정(2024. 12. 23. 국토교통부고시 제2024-830호로 개정되기 전의 것) 제23조 제7항