의료급여 수급권자도 실손 약관상 "국민건강보험을 적용받은" 사람 — 공단부담금 포함 진료비의 40% 청구는 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-15호2016. 06. 28

한 줄 결론기각 — 의료급여 수급권자도 국민건강보험을 적용받는 것으로 보는 것이 타당해, 진료비 총액의 40%를 기준으로 한 청구를 받아들이지 않았다.

실무 포인트건보 미적용 40% 조항은 공보험 밖 진료를 위한 것이라 의료급여 수급권자에게는 실제 부담한 본인부담금 · 비급여가 보상 기준이 된다는 판단. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 8만원

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쟁점

2007년 실손의료보험(질병입원의료비)에서, 의료급여 수급권자가 "국민건강보험을 적용받지 못한 경우 피보험자가 부담하는 비용의 40%"를 주는 조항을 들어 공단부담금까지 포함한 진료비 총액의 40%를 청구할 수 있는가.

1신청인은 2007. 11. 9. 자신을 계약자 겸 피보험자로 질병당 입원의료비 3천만원 한도의 실손의료보험에 가입했다. 신청인은 의료급여 수급권자였다.
22015. 12. 19.~12. 22. 복통 · 급성 상기도감염으로 4일 입원했다. 진료비는 급여항목 공단부담 407,560원(본인부담 0원)과 비급여 15,200원이었다.
3보험회사는 신청인이 실제 낸 15,200원에서 제증명비 3,000원을 뺀 12,200원을 다른 보험회사와 50:50으로 비례보상했다. 다른 보험회사는 진료비 총액의 40%를 기준으로 지급을 마쳤다.
4신청인은 의료급여 수급권자는 약관상 "국민건강보험을 적용받지 못한 경우"에 해당하므로 공단부담금을 포함한 진료비 총액의 40%를 기준으로 지급하라며 분쟁조정을 신청했다(분쟁금액 77,852원).

1약관 제14조 제1항은 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여 전액을, 제2항은 "국민건강보험을 적용받지 못한 경우(요양급여 절차를 거치지 않은 경우 포함)" 피보험자가 부담하는 비용의 40%를 보상한다. 쟁점은 의료급여 수급권자가 제2항에 해당하는지였다.
2의료급여는 저소득 국민의 의료를 국가가 보장하는 공공부조로 건강보험과 함께 국민의료보장의 수단이고(헌법재판소 2007헌마734), 수급권자도 사실상 요양급여 절차를 따른다(의료급여법 시행규칙 제8조). 실손보험은 공보험이 보상하지 않는 본인부담금 · 비급여를 보상하는 취지이므로 차이를 둘 필요가 적다고 했다.
32010. 4. 1. 표준약관이 "국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우"로 바뀐 배경도 두 제도가 공보험 영역임을 분명히 한 것이라고 봤다.
4수급권자를 건보 미적용으로 보면 비급여 크기에 따라 실제 부담액보다 적거나 많이 받게 되므로, 건보 가입자와 같이 실제 지출 의료비를 보상하는 해석이 합리적이고 형평에도 맞는다고 했다.

기각 — 의료급여 수급권자도 국민건강보험을 적용받는 것으로 보는 것이 타당해, 진료비 총액의 40%를 기준으로 한 청구를 받아들이지 않았다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

건보 미적용 40% 조항은 공보험 밖에서 받은 진료(요양급여 절차를 거치지 않은 경우 등)를 위한 것으로 읽혔다. 의료급여 수급권자의 실손 보상은 실제 낸 본인부담금 · 비급여가 기준이 된다.
같은 사고를 두 회사가 비례보상하면서 한 회사는 총액 40% 기준으로 지급한 사정이 있었지만, 위원회는 약관 해석으로만 판단했다.
2010. 4. 1. 이후 표준약관은 의료급여법도 함께 적어 이 쟁점이 문언으로 정리됐다. 2007년 계약 당시 약관 기준이다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.