요양병원 고주파치료 · 비밸브재건술 실손 청구 — 치료 필요성을 뒷받침할 객관적 의학 자료가 없어 지급 어렵다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 16

한 줄 결론보험사 쪽 — 치료 목적에 대한 객관적 입증이 어려워 실손보험금 지급이 어렵다고 회신했다.

실무 포인트비급여 치료는 "의사가 필요하다고 했다"만으로는 부족할 수 있었다 — 치료 목적을 보여주는 검사결과 · 수술기록지가 핵심 자료였다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

요양병원 입원 중 받은 고주파치료, 비염 치료 뒤 받은 비밸브재건술이 약관이 보장하는 치료 목적에 맞는가 — 의사 소견만으로 치료 필요성이 입증되는가.

1A씨는 호흡기질환(상세 불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물) 치료를 위해 요양병원에 한 달간 입원하며 고주파치료 등을 받고 실손보험금을 청구했으나 거절됐다.
2B씨는 비염으로 약 처방을 받았는데도 증상이 나아지지 않아 CT 촬영 뒤 비밸브 협착에 의한 코막힘 치료를 위한 비밸브재건술을 받고 수술보험금을 청구했으나 거절됐다.
3두 사람은 보험사가 정당한 이유 없이 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청했다.

보험사 쪽 — 치료 목적에 대한 객관적 입증이 어려워 실손보험금 지급이 어렵다고 회신했다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기