비자용 건강검진 · 대상포진 예방접종 · 진단서 발급비 — 실손 표준약관의 보상하지 않는 사항이라 부지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 세 건 모두 실손의료보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트다만 검진 결과 이상 소견에 따라 검진센터 등에서 생긴 추가 의료비(대장내시경 중 발견된 용종 제거비 등)와 치료 목적 예방주사(파상풍 혈청주사 등)는 보장될 수 있다고 금감원이 함께 안내했다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

예방 목적의 건강검진, 백신 접종, 증명서 발급 비용이 실손의료보험의 보상 대상인가.

1실손의료보험 표준약관 제4조는 보상하지 않는 사항으로 건강검진(검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 생긴 추가 의료비용은 보상), 예방접종, 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료 · 전화료 · 각종 증명료 등)을 정한다.
2신청인들이 지출한 비용은 비자 발급을 위한 건강검진, 대상포진 예방을 위한 예방접종, 진단서 발급 비용이었다.
3실무담당자는 질병 치료와 직접 관련이 없는 비용이라 보험사의 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

보험사 쪽 — 세 건 모두 실손의료보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

보험사 요청으로 발급받은 진단서라도 증명료는 실손 보상에서 빠졌다.
건강검진 자체는 빠져도 검진 중 이상 소견으로 이어진 추가 처치(용종 제거 등), 치료 목적 예방주사는 보장될 수 있다 — 무엇을 위한 비용이었는지가 기준이었다.
분쟁조정 실무담당자의 처리 결과이며, 가입 시기별 약관 문언에 따라 달라질 수 있다.