10년 넘게 든 단체보험을 정년퇴직하며 개인실손으로 전환 신청 — 직전 5년 내 10대 질병 진단 이력이 있어 무심사 전환 안 돼

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)2024. 07. 11

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 심사를 거친 인수 거절이 부당하다고 보기 곤란하다고 안내.

실무 포인트단체실손에서 개인실손으로의 무심사 전환은 가입기간 · 보험금 수령액 · 10대 질병 이력 세 요건을 모두 갖춰야 했다. 퇴직 전에 요건부터 확인해야 한다.

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쟁점

표준사업방법서상 단체실손을 개인실손으로 심사 없이 전환하는 요건을 갖추지 못한 경우, 보험회사가 심사를 진행해 인수를 거절한 것이 부당한가.

1쟁점은 표준사업방법서상 단체실손에서 개인실손으로 전환을 적용할 수 있는지였다.
2단체보험을 개인실손보험으로 심사 없이 전환하려면 5년 이상 단체보험에 가입돼 있어야 하고, 직전 5년간 단체실손 보험금을 200만 원 이하로 받았으며, 개인실손 전환 신청 직전 5년간 계약 전 알릴의무 사항의 10대 질병으로 의사의 진찰 또는 검사를 통한 의료행위를 받은 사실이 없어야 한다.
3신청인은 이 마지막 요건을 갖추지 못했으므로, 보험회사가 심사를 진행한 것은 부당한 처리로 보기 곤란하다고 봤다.

보험사 처리 유지 — 심사를 거친 인수 거절이 부당하다고 보기 곤란하다고 안내.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

무심사 전환 요건(단체보험 5년 이상 가입 · 직전 5년 단체실손 수령 200만 원 이하 · 직전 5년 10대 질병 의료행위 없음) 중 하나라도 못 갖추면 일반 심사를 거쳤다.
단체실손의 전환 신청 전에 가입기간 · 수령액 · 의료행위 이력 요건을 확인하라고 금감원은 안내했다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 가입 시기 · 사업방법서 문언이 다르면 결론이 갈린다.