퇴직으로 단체실손이 끝나고 6개월 뒤 중지했던 개인실손 재개 요청 — 종료 후 1개월 신청기한이 지나 거절

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2024. 12.)2024. 12. 03

한 줄 결론보험사 처리 유지 — 개인실손 재개 요구를 수용하도록 권고하기 어렵다고 안내.

실무 포인트중지 · 재개 특약의 "단체실손 종료일부터 1개월 이내 재개 청약"은 무보험 상태로 있다가 병이 생기면 재개하는 도덕적 해이를 막는 장치라고 금감원은 설명했다. 퇴직하면 이 기한부터 확인해야 한다.

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쟁점

단체실손과 중복돼 개인실손을 중지했던 사람이 퇴직으로 단체실손이 끝난 뒤 6개월이 지나 개인실손 재개를 요청한 경우, 받아들여지는가. 중지 때 신청기한을 설명받지 못했다는 주장은?

1쟁점은 단체실손 보장 종료 후 개인실손 재개 신청 시기에 따라 인수 여부가 갈리는지였다.
2개인실손보험 납입중지 청약서에는 단체실손보험 보장 종료일부터 1개월 이내에 중지된 개인실손보험의 재개를 신청해야 한다는 내용이 명시돼 있었다.
3실손의료보험 중지 및 재개 특별약관도 단체실손 종료일부터 1개월 이내에 개인실손 재개 청약을 하도록 정한다. 금감원은 이 기한이 단체실손 종료 뒤 무보험 상태로 있다가 질병이 생기면 재개하는 도덕적 해이를 막기 위한 것이라고 설명했다.

보험사 처리 유지 — 개인실손 재개 요구를 수용하도록 권고하기 어렵다고 안내.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

단체실손 때문에 개인실손을 중지해 뒀다면, 단체실손 종료일부터 1개월 안에 재개 청약을 해야 한다(이 사례의 청약서 · 특약 기준).
"설명을 못 들었다"는 주장은 청약서에 기한이 명시돼 있다는 이유로 받아들여지지 않았다. 분쟁조정사례는 금감원이 개별 민원을 처리한 결과를 안내한 것이다 — 같은 쟁점이라도 청약서 · 특약 문언이 다르면 결론이 갈린다.