부부 의사가 나란히 연 두 의원 — 다른 의원 원장이 한 손가락 수술 진료비를 청구해 1억여 원 환수 유지

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

산업재해보상보험재심사위원회 2013재결 제2466호2013. 11. 08

한 줄 결론재심사 청구 기각 — 의료기관 진료비 부당이득 112,828,800원 징수 유지

실무 포인트부부가 의원을 나란히 열었다는 사정은 이해하면서도, 청구 의료기관이 직접 하지 않은 진료는 그 기관 진료비로 인정하지 않았다.

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쟁점

산재 지정 의원이 같은 건물에 따로 개설된 배우자 의원의 원장에게 산재 환자 손가락 수술 · 마취를 맡기고 그 진료비를 청구했다가, 공단 현지조사 뒤 조리사 가산료와 함께 부당이득 징수를 당했다.

1공단 지역본부가 2012년 10월 한 의원을 현지조사했는데, 등록된 의사는 개설자 한 명뿐이었고 산재 환자 대부분은 손가락 수술 환자였다.
2진료차트 · 수술 · 마취기록 대부분에 같은 건물에 따로 개설된 다른 의원 원장(개설자의 배우자)의 서명이 있었고, 시설 · 인력 공동이용 신고는 없었다.
3공단은 2009년 1월~2011년 11월(35개월) 수술료 · 마취료 111,883,800원과 조리사 가산료 945,000원, 합계 112,828,800원을 2013년 1월 징수 결정했고 진료제한 7개월 처분도 했다. 심사에서도 기각됐다.
4의원 쪽은 의료법 범위에서 수술실을 함께 썼고 배우자는 수술을 가끔 보조했을 뿐이라고 다퉜다.

1위원회는 두 의원의 개설자가 서로 다르고 각각 별개의 산재 지정 의료기관으로 운영된 점이 분명하다고 봤다.
2조사 자료상 해당 의원의 손 부상 환자를 다른 의원 원장이 진료했다고 보이므로, 청구 의원이 직접 진료하지 않은 수술료 · 마취료를 청구한 것은 부당하다고 판단했다.
3조리사 가산은 전전월 평균 상근 조리사 수로 정해지는데 조리사가 2011년 3월 입사해 6월분부터 가능하므로, 2010년 8월~2011년 5월 청구분도 부당이득이라고 봤다. 제출 자료로 충분하다며 증거조사 신청은 받아들이지 않았다.

재심사 청구 기각 — 의료기관 진료비 부당이득 112,828,800원 징수 유지