산재 심사청구 · 재심사청구 · 행정소송 — 불승인 · 장해등급 결정 불복 기한(90일)과 절차

심사청구의 대상은 산재보험법 제103조 ①이 "보험급여 결정등"으로 묶어 정한다 — 보험급여에 관한 결정(요양 · 휴업 · 장해 · 간병 · 유족 · 상병보상연금 · 장례비 · 직업재활급여 등), 진료비에 관한 결정, 약제비에 관한 결정, 진료계획 변경 조치등, 보험급여의 일시지급에 관한 결정, 합병증 등 예방관리에 관한 조치, 부당이득의 징수에 관한 결정, 수급권의 대위에 관한 결정이다. 업무상 재해 불승인, 장해등급 결정, 재요양 불승인이 모두 "보험급여에 관한 결정"이다.

보험급여 결정등에 대해서는 행정심판법에 따른 행정심판을 제기할 수 없다(제103조 ⑤). 그 대신 이 법이 정한 심사청구 · 재심사청구가 있고, 이 법에 없는 사항은 행정심판법을 따른다(제111조 ③).

흔히 쓰는 "산재 이의신청"은 법령상 이름이 아니다. 법의 이름은 심사 청구(제103조)와 재심사 청구(제106조)다. 민간 보험회사의 보험금 "재심사"와는 근거 법도 창구도 다르다.

심사청구는 보험급여 결정등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해야 하고(제103조 ③), 그 결정을 한 공단의 소속 기관을 거쳐 공단에 제기한다(②). 청구서를 받은 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 붙여 공단에 보낸다(④).

심사청구서에는 청구인의 이름 · 주소, 대상이 되는 보험급여 결정등의 내용, 결정이 있음을 안 날, 심사청구의 취지와 이유, 심사청구에 관한 고지의 유무와 내용을 적고 서명 또는 날인한다. 청구인이 재해를 입은 근로자가 아니면 근로자의 이름과 재해 당시 소속 사업의 명칭 · 소재지를, 대리인이 내면 대리인의 이름과 주소를 더 적는다(시행령 제96조).

기간이 지나 냈거나 보정할 수 없는 방식 위반이 있거나 보정 요구 기간에 보정하지 않으면 각하된다. 보정할 수 있는 흠이면 공단이 상당한 기간을 정해 보정을 요구할 수 있고, 경미하면 직권으로 보정한다(시행령 제97조). 심사청구를 했다고 원래 결정의 집행이 멈추지는 않는다 — 다만 공단은 중대한 손실을 피하려는 긴급한 필요가 있으면 집행을 정지시킬 수 있다(시행령 제98조).

• 기한 — 결정이 있음을 안 날부터 90일(제103조 ③)
• 제출 — 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 공단에
• 적을 것 — 결정 내용 · 안 날 · 취지와 이유 · 고지 유무
• 효력 — 원결정 집행은 원칙적으로 계속(시행령 제98조)

공단은 심사청구서를 받은 날부터 60일 이내에 산업재해보상보험심사위원회의 심의를 거쳐 결정한다. 부득이하면 한 차례만 20일을 넘지 않는 범위에서 연장할 수 있고, 연장하려면 최초 결정기간이 끝나기 7일 전까지 청구인과 소속 기관에 알린다(제105조 ① · ③). 심사위원회는 공단에 두는 관계 전문가 등의 위원회다(제104조).

심사위원회 심의를 거치지 않을 수 있는 경우도 있다. 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 업무상 질병 인정 여부가 결정된 경우, 진폐 · 이황화탄소 중독, 각하 사유에 해당하는 경우, 결정이 적법한지 명백히 알 수 있는 경우다(시행령 제102조 ①). 공단이 필요하다고 보면 이들도 심의를 거칠 수 있다(②).

청구인은 심리를 위한 조사를 신청할 수 있다. 공단은 청구인의 신청이나 직권으로 청구인 · 관계인의 출석과 의견 진술, 증거 문서 제출, 제3자의 감정, 사업장 출입 · 질문 · 검사, 공단이 지정하는 의사 · 치과의사 · 한의사의 진단을 받게 하는 조치를 할 수 있다(제105조 ④). 조사 신청은 신청 취지와 이유, 출석할 관계인, 제출할 문서, 감정할 사항, 진단받을 근로자 등을 적은 문서로 한다(시행령 제103조). 결정은 문서로 하고 결정서 정본을 청구인에게 보내며, 재심사청구를 할 수 있는지와 절차 · 기간을 알려야 한다(시행령 제101조).

심사청구에 대한 결정에 불복하면 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 한다(제106조 ①). 기한은 심사청구에 대한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내이고, 이것도 원래 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 제기한다(② · ③).

예외가 하나 있다. 업무상질병판정위원회(제38조)의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 불복하는 자는 심사청구를 하지 않고 바로 재심사청구를 할 수 있고, 이때 기한은 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내다(제106조 ① 단서 · ③ 단서). 업무상 질병 불승인 사건에서 두 길 중 하나를 고르게 되는 이유다.

재심사위원회는 고용노동부에 두고 위원장 1명을 포함한 90명 이내 위원으로 구성하며, 위원 중 5분의 2는 근로자 단체와 사용자 단체가 같은 수로 추천한 사람이다(제107조). 재심사위원회는 심리기일과 장소를 심리기일 5일 전까지 당사자와 공단에 문서로 알리고(시행령 제108조), 심리는 공개가 원칙이되 청구인이 신청하면 공개하지 않을 수 있다(시행령 제109조). 재결 기간은 심사의 60일 · 한 차례 20일 연장 규정을 준용하고, 재심사위원회의 재결은 공단을 기속한다(제109조).

• 기한 — 심사 결정을 안 날부터 90일(판정위원회 사건은 원결정을 안 날부터 90일)
• 제출 — 원결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 재심사위원회에
• 심리 — 기일 5일 전 통지, 공개 원칙(신청 시 비공개)
• 재결 — 60일(한 차례 20일 연장), 공단을 기속

행정소송법 제18조 ① 본문은 취소소송을 법령상 행정심판을 제기할 수 있는 경우에도 거치지 않고 제기할 수 있다고 정하고, 다른 법률에 재결을 거치지 않으면 소송을 낼 수 없다는 규정이 있을 때만 예외로 둔다(단서). 이 글이 읽은 산재보험법 심사 · 재심사 조문(제103조~제111조)에는 그런 전치 규정이 없다. 산재보험법 제111조 ②는 재심사청구에 대한 재결을 "행정소송법 제18조를 적용할 때" 행정심판에 대한 재결로 본다고 정한다.

제소기간은 행정소송법 제20조다. 취소소송은 처분등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기해야 하고, 행정심판청구를 할 수 있는 경우 등에 행정심판청구가 있은 때의 기간은 재결서의 정본을 송달받은 날부터 센다(①). 처분등이 있은 날부터 1년(재결의 경우 재결이 있은 날부터 1년)이 지나면 정당한 사유가 없는 한 제기하지 못하고(②), 이 기간은 불변기간이다(③). 재결취소소송은 재결 자체에 고유한 위법이 있는 경우에 한한다(제19조).

심사 · 재심사를 거친 뒤 소송의 기산점을 언제로 볼지는 이 조문들만으로 이 글이 정하지 않는다. 결정서 · 재결서를 받은 날과 원결정을 안 날을 모두 적어 두고, 가장 이른 날을 기준으로 기한을 잡는 것이 기간을 놓치지 않는 방법이다.

90일은 결정에 불복하는 기한이고, 보험급여를 받을 권리의 소멸시효와는 다른 것이다. 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸하고, 장해급여 · 유족급여 · 장례비 · 진폐보상연금 · 진폐유족연금은 5년이다(제112조 ①). 시효는 보험급여 청구로 중단되고, 업무상 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구면 그 효력이 다른 보험급여에도 미친다(제113조).

심사청구와 재심사청구의 제기는 시효의 중단에 관해 민법 제168조의 재판상 청구로 본다(제111조 ①). 불복 절차를 밟는 동안 수급권의 시효가 중단되는 근거다.

장해등급 다툼은 대개 세 지점에서 갈린다. 첫째는 판정 시기다 — 장해등급 판정은 요양이 끝난 때 증상이 고정된 상태에서 하고, 고정되지 않았으면 6개월 규칙을 따른다(시행규칙 제46조 ⑩). 둘째는 측정이다 — 관절 운동기능장해는 AMA식 측정 방법 중 공단이 정하는 방법으로 잰 운동가능영역을 [별표 4]의 평균과 비교하고, 원인이 명확하면 능동적 운동, 명확하지 않으면 수동적 운동으로 잰다(제47조). 셋째는 [별표 5] 세부기준의 문턱이다 — 척추 고정 분절 비율 · 압박률 합 · 신경근장해의 특수검사 일치, 신경증상의 의학적 소견과 자각증상 같은 경계가 여기에 적혀 있다.

여러 장해가 있으면 장해계열이 다른지, 조합등급인지, 같은 장해를 다른 관점에서 본 것인지(시행규칙 제46조 ④ · ⑤)가 등급을 가른다. 결정 통지서에 적힌 등급과 호, 적용한 규칙을 이 원문과 하나씩 대조하면 다툴 지점이 좁혀진다. 심사 단계에서는 공단이 지정하는 의사의 진단을 받게 하는 조치를 신청할 수 있다(제105조 ④ 5호).

민사 판결과의 관계에 관한 판례도 있다. 대법원 2008다30703 은 산재 재심사절차가 민사판결에 기속되지는 않지만, 확정된 관련 민사판결에서 인정된 사실은 유력한 판단자료라서 합리적 근거 없이 배척할 수 없다고 봤다. 신체감정을 거쳐 후유장해가 없다는 판결이 확정됐는데 특별한 근거 없이 이에 명백히 배치되는 재결(장해등급 7급 유지)을 한 사안에서 국가배상책임을 인정했다.

결정에 불복하지 않고 기한이 지나면 그 결정이 남는다. 대법원 2013다25118 은 근로자가 재요양 불승인 결정에 불복하지 않아 산재 보험급여가 지급되지 않았더라도, 산재보험에 가입한 사용자는 마땅히 보험급여가 지급돼야 하는 경우 근로기준법상 재해보상책임을 면한다고 봤다. 공단 결정을 다투지 않은 결과를 사업주에게 다시 청구하는 길이 막힐 수 있다는 뜻이다.

심사청구인이나 재심사청구인이 사망하면, 수급권자였던 경우 유족(제62조 ① 또는 제81조)이, 그 밖의 자면 상속인이나 그 보험급여에 관련된 권리 · 이익을 승계한 자가 청구인의 지위를 승계한다(제110조).