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재요양 (산재 치유 뒤 재발 · 악화, 산재법 제51조)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

산재 재요양 · 재요양 신청 · 재요양 요건 · 산재 재발 · 산재 치료 종결 후 악화 · 재요양 휴업급여 · 재요양 불승인

산재 요양급여를 받고 치유(완치 또는 증상 고정)된 뒤, 같은 업무상 부상 · 질병이 재발하거나 치유 당시보다 악화돼 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받는 것.

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산재법의 “치유”는 완치뿐 아니라 치료 효과를 더 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태를 포함한다(제5조 제4호). 치유로 요양이 끝난 뒤 다시 치료가 필요해지면 재요양이다. 시행령 제48조는 세 요건을 모두 요구한다. 치유된 상병과 재요양 대상 상병 사이에 상당인과관계가 있을 것, 치유 당시보다 악화됐고 그것이 나이나 그 밖의 업무 외 사유 때문이 아닐 것, 재요양으로 호전되는 등 치료 효과를 기대할 수 있을 것이다. 재요양을 받으려면 공단에 신청한다.

재요양 중 휴업급여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70이고, 그 금액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 임금이 없으면 최저임금액을 준다(제56조). 장해보상연금을 받던 사람이 재요양하면 연금은 정지되지 않고(제60조 제1항), 1일 연금액과 휴업급여의 합이 정해진 선을 넘으면 그 넘는 부분의 휴업급여는 주지 않는다. 재요양 뒤 장해상태가 달라지면 바뀐 등급으로 장해급여를 다시 정한다(제60조 제2항, 시행령 제58조). 재요양을 시작한 지 2년이 지나 중증요양상태가 계속되면 상병보상연금으로 넘어간다(제69조).

재요양이 승인되지 않은 치료비는 건강보험과의 관계에서 문제 된다. 대법원 2013다25118 은 근로자가 재요양 불승인에 불복하지 않았더라도 그 치료가 산재 요양급여 대상이었다면 사업주는 근로기준법상 재해보상책임을 면하고 건강보험공단은 사업주에게 상환을 구할 수 없다고 했다. 대법원 2013다210299 는 요양 종결 뒤 고정된 증상의 악화를 막기 위한 치료는 근로기준법상 요양보상 대상이 아니라고 봤다.

약관 · 법령에서

산업재해보상보험법 제51조(재요양) 제1항

① 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.

산업재해보상보험법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) 제1항

① 법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것

산업재해보상보험법 제56조(재요양 기간 중의 휴업급여) 제1항 · 제2항

① 재요양을 받는 사람에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다.

② 제1항에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1상당인과관계 — 새로 나타난 증상이 처음 승인된 상병에서 비롯된 것인지, 별개의 질병인지가 먼저 다퉈진다.
  • 2업무 외 사유의 악화 — 나이 · 퇴행 · 다른 사고 같은 업무 외 사유로 악화됐다고 보면 요건(제2호)이 부정된다.
  • 3치료 효과 — 재요양으로 호전을 기대할 수 있는지(제3호). 보존적 관리만 필요한 상태면 재요양이 아니라 장해 단계의 문제로 본다.
  • 4불승인 기간의 진료비 — 건강보험으로 치료받은 부분을 누가 부담하는지가 건강보험공단 · 사업주 사이에서 다퉈진다(2013다25118 · 2013다210299).

확인할 것

  • 최초 요양의 승인 상병명과 요양 종결(치유)일을 공단 결정 통지서로 확인한다.
  • 주치의 소견서에 재발 · 악화 사실, 처음 상병과의 관련성, 적극적 치료가 필요하다는 의견이 들어가는지 본다.
  • 치유 당시와 지금의 영상 · 검사 결과를 비교할 수 있게 모은다.
  • 공단에 재요양을 신청하고, 불승인되면 결정을 안 날부터 90일 안에 심사청구한다.

자주 헷갈리는 것

  • “증상이 고정된 뒤 악화 방지를 위한 관리”와 “악화돼 적극적 치료가 필요한 상태”는 다르다. 재요양은 뒤쪽이다.
  • 재요양 불승인에 불복하려면 결정을 안 날부터 90일 안에 심사청구를 한다(산재법 제103조).

‘산재 재요양’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

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자주 묻는 질문

Q. 재요양 (산재 치유 뒤 재발 · 악화, 산재법 제51조)이란 무엇인가요?
산재 요양급여를 받고 치유(완치 또는 증상 고정)된 뒤, 같은 업무상 부상 · 질병이 재발하거나 치유 당시보다 악화돼 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받는 것.
Q. 재요양 (산재 치유 뒤 재발 · 악화, 산재법 제51조)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
상당인과관계 — 새로 나타난 증상이 처음 승인된 상병에서 비롯된 것인지, 별개의 질병인지가 먼저 다퉈진다. 업무 외 사유의 악화 — 나이 · 퇴행 · 다른 사고 같은 업무 외 사유로 악화됐다고 보면 요건(제2호)이 부정된다. 치료 효과 — 재요양으로 호전을 기대할 수 있는지(제3호). 보존적 관리만 필요한 상태면 재요양이 아니라 장해 단계의 문제로 본다.
Q. 재요양 (산재 치유 뒤 재발 · 악화, 산재법 제51조) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 최초 요양의 승인 상병명과 요양 종결(치유)일을 공단 결정 통지서로 확인한다. 2. 주치의 소견서에 재발 · 악화 사실, 처음 상병과의 관련성, 적극적 치료가 필요하다는 의견이 들어가는지 본다. 3. 치유 당시와 지금의 영상 · 검사 결과를 비교할 수 있게 모은다. 4. 공단에 재요양을 신청하고, 불승인되면 결정을 안 날부터 90일 안에 심사청구한다.

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