산재 심사청구 (공단 결정 불복, 90일 · 산재법 제103조)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1기간 — 결정이 있음을 안 날부터 90일. 통지서 수령 시점이 다퉈지면 기간 계산이 달라진다.
• 2대상 — 보험급여 결정뿐 아니라 진료비 · 부당이득 징수 · 대위 결정도 심사청구 대상이다.
• 3무엇을 다투는지 — 업무 관련성(불승인), 장해등급 · 조정, 재요양 요건, 평균임금처럼 쟁점을 특정하고 그에 맞는 의학 · 근로 자료를 붙이는지가 결과를 가른다.

확인할 것

• 1공단 결정 통지서를 받은 날짜를 기록하고 90일 기한을 계산한다.
• 2결정서에 적힌 불승인 · 등급 판단의 이유를 문장 단위로 옮겨 적는다.
• 3그 이유에 맞서는 자료(진료기록 · 영상 · 주치의 소견 · 근무 기록)를 모은다.
• 4결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 심사청구서를 낸다.

함께 보면 좋은 것

• 약관질병 · 상해보험 표준약관 제2조 용어의 정의
• 금감원의료과실 사고는 상해보험금 대상, 설계사 고지방해 시 해지 불가 — 분쟁사례 6건
• 질문산재 등급에 불복해서 심사청구 중인데 개인보험은 그게 끝날 때까지 기다리라네요
• 판례감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
• 법령상법 제737조 상해보험자의 책임
• 용어재요양 (산재 치유 뒤 재발 · 악화, 산재법 제51조)

관련 판례 · 결정례

• 외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자

  대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579

• 외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익

  대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

• 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

  대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

• 자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식

  대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109

자주 묻는 질문

Q. 산재 심사청구 (공단 결정 불복, 90일 · 산재법 제103조)이란 무엇인가요?

근로복지공단의 보험급여 결정 등에 불복하면 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에 공단에 심사청구를 한다. 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 내고, 산재 보험급여 결정에는 행정심판법의 행정심판을 제기할 수 없다.

Q. 산재 심사청구 (공단 결정 불복, 90일 · 산재법 제103조)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

기간 — 결정이 있음을 안 날부터 90일. 통지서 수령 시점이 다퉈지면 기간 계산이 달라진다. 대상 — 보험급여 결정뿐 아니라 진료비 · 부당이득 징수 · 대위 결정도 심사청구 대상이다. 무엇을 다투는지 — 업무 관련성(불승인), 장해등급 · 조정, 재요양 요건, 평균임금처럼 쟁점을 특정하고 그에 맞는 의학 · 근로 자료를 붙이는지가 결과를 가른다.

Q. 산재 심사청구 (공단 결정 불복, 90일 · 산재법 제103조) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 공단 결정 통지서를 받은 날짜를 기록하고 90일 기한을 계산한다. 2. 결정서에 적힌 불승인 · 등급 판단의 이유를 문장 단위로 옮겨 적는다. 3. 그 이유에 맞서는 자료(진료기록 · 영상 · 주치의 소견 · 근무 기록)를 모은다. 4. 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 심사청구서를 낸다.

함께 보는 용어

• 업무상 재해 (업무상 사고 · 업무상 질병)
• 재요양 (산재 치유 뒤 재발 · 악화, 산재법 제51조)
• 산재 장해등급 조정 (장해가 둘 이상일 때, 산재법 시행령 제53조)
• 산재 장해등급 재판정 (장해보상연금 수급자, 산재법 제59조)
• 평균임금 (산재 보험급여의 산정 기준)
• 산재 보험급여 시효 (3년 · 장해 · 유족 · 장례비 5년, 산재법 제112조)
• 재심사 · 이의신청