전기 스파크 화상 입원 진료비 대체지급 — 선택진료 · 비급여 재료대는 산재 요양급여 아니라 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

산업재해보상보험재심사위원회 2013재결 제836호2013. 05. 09

한 줄 결론재심사 청구 기각 — 진료비 · 이송료 일부 부지급 유지(심사 기각 → 재심사 기각)

실무 포인트승인 상병 치료에 필요했던 비용이라도, 건강보험 · 산재 기준에 없는 비급여 항목은 위원회가 요양급여로 인정하지 않았다.

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쟁점

작업 중 전기 스파크로 심한 화상을 입은 근로자의 입원 진료비를 회사 쪽 청구인이 부담한 뒤 대체지급을 청구했으나, 공단은 선택진료비 · 비급여 항목이라며 진료비 전액과 구급차비 일부를 지급하지 않았다.

130대 근로자가 2012년 6월 발전실에서 작업하다 전기 스파크로 얼굴 · 머리 · 목 · 팔 · 손 · 발 등에 심재성 2~3도 화상을 입어 요양 승인을 받았다.
2화상 전문 병원에 35일 입원하면서 양팔에 인공진피를 쓴 자가피부이식술을 받았다. 주치의는 관절 구축 · 비후성 반흔을 막으려 산재 비급여 품목인 인공진피와 콜라겐 드레싱을 썼다고 했다.
3근로자와 같은 회사 소속인 청구인이 그동안 낸 본인부담 진료비 23,622,160원과 병원 간 특수구급차 이용료의 대체지급을 청구했다.
4공단은 2012년 10월 진료비 전액을 지급하지 않고, 구급차비는 이송 거리로 다시 계산한 금액만 지급했다. 심사 청구도 기각됐다.

1부지급된 진료비는 선택진료료, 비급여 약제, 인공진피 등 비급여 재료대 · 검사료, 추가 식대로 확인됐다.
2심사 단계 자문의는 이들 모두 산재보험 요양급여 범위에 들지 않는 비급여 진료비라고 봤다.
3위원회도 해당 항목은 건강보험 요양급여 기준에 정해져 있지 않고 산재보험 요양급여 산정기준에도 따로 정해져 있지 않아 비급여 대상이라는 데 의견이 모였다.

재심사 청구 기각 — 진료비 · 이송료 일부 부지급 유지(심사 기각 → 재심사 기각)