산재 과다본인부담금 (요양급여 범위 확인 요청, 산재법 제41조의2) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 산재 진료 뒤 받은 영수증 · 세부내역에서 환자가 부담한 항목을 추린다. 2. 그 항목이 요양급여 범위 밖인지 근로복지공단에 확인을 요청한다. 3. 범위 안으로 확인된 금액은 의료기관 반환을 받고, 남은 본인부담분만 실손 청구 대상으로 정리한다.

용어 사전 실손

산재 과다본인부담금 (요양급여 범위 확인 요청, 산재법 제41조의2)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

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산재 요양급여를 받은 사람이 자신이 낸 비용이 요양급여 범위에서 제외되는 비용인지 근로복지공단에 확인을 요청하고, 범위 안의 비용으로 확인되면 의료기관이 더 받은 금액(과다본인부담금)을 돌려주는 제도(산재법 제41조의2, 2020-12-08 신설).

산업재해보상보험법 제41조의2 제1항은 요양급여를 받은 사람이 자신이 부담한 비용이 요양급여의 범위에서 제외되는 비용인지 공단에 확인을 요청할 수 있게 하고, 공단은 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다(제2항). 확인한 비용이 요양급여 범위에 해당하면 공단이 그 내용을 산재보험 의료기관에 알리고, 의료기관은 받아야 할 금액보다 더 받은 금액(과다본인부담금)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 한다. 의료기관이 지급하지 않으면 공단이 그 기관에 줄 진료비에서 공제해 지급할 수 있다(제3항).

실손 청구와도 이어진다. 실손 표준약관이 산재 쪽에서 보상하는 것은 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비이므로, 원래 산재가 부담했어야 할 비용을 환자가 냈다면 그 금액은 공단 확인 절차로 돌려받는 것이 순서다.

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

약관 · 법령에서

산업재해보상보험법 제41조의2(요양급여 범위 여부의 확인 등) 제1항 · 제3항

① 제40조제1항에 따른 요양급여를 받은 사람은 자신이 부담한 비용이 같은 조 제5항에 따라 요양급여의 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 공단에 확인을 요청할 수 있다.

③ 제2항 후단에 따라 통보받은 산재보험 의료기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 이 조에서 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 산재보험 의료기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 산재보험 의료기관에 지급할 제45조에 따른 진료비에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.

확인할 것

산재 진료 뒤 받은 영수증 · 세부내역에서 환자가 부담한 항목을 추린다.
그 항목이 요양급여 범위 밖인지 근로복지공단에 확인을 요청한다.
범위 안으로 확인된 금액은 의료기관 반환을 받고, 남은 본인부담분만 실손 청구 대상으로 정리한다.

‘산재 본인부담금’ — 올라온 질문

글복지재단이 병원비를 대신 냈어도 실손 지급 — 서울중앙지법 2025가단83530

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근거 · 원문

산업재해보상보험법 제41조의2 — 국가법령정보센터

자주 묻는 질문

Q. 산재 과다본인부담금 (요양급여 범위 확인 요청, 산재법 제41조의2)이란 무엇인가요?: 산재 요양급여를 받은 사람이 자신이 낸 비용이 요양급여 범위에서 제외되는 비용인지 근로복지공단에 확인을 요청하고, 범위 안의 비용으로 확인되면 의료기관이 더 받은 금액(과다본인부담금)을 돌려주는 제도(산재법 제41조의2, 2020-12-08 신설).
Q. 산재 과다본인부담금 (요양급여 범위 확인 요청, 산재법 제41조의2) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 산재 진료 뒤 받은 영수증 · 세부내역에서 환자가 부담한 항목을 추린다. 2. 그 항목이 요양급여 범위 밖인지 근로복지공단에 확인을 요청한다. 3. 범위 안으로 확인된 금액은 의료기관 반환을 받고, 남은 본인부담분만 실손 청구 대상으로 정리한다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.